乳房切除术术后局部-区域复发的治疗(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌的放疗)

乳房切除术术后放疗的基本原则

乳房切除术术后胸壁和区域淋巴结复发的治疗目的是有效控制局部疾病，尽可能减少或延迟后续远处转移的发生。治疗原则为手术切除（如果有手术可能）、放疗和全身治疗。由于复发灶单纯手术切除的后续再次复发率可达60%～75%，放疗是局部-区域复发患者综合治疗的主要手段之一已达成共识。然而文献报道，约1/3的患者会出现再次的局部-区域复发。如何在照射剂量、照射范围等方面优化放疗技术，以及更好地同其他综合治疗手段配合以提高局部-区域复发性乳腺癌的局部控制率，是临床医师十分关注的问题。

乳房切除术术后局部-区域放疗的主要靶区和剂量

在胸壁复发的放疗方面，局部小野照射会带来高比例的再次复发率。Halverson等报道，小野照射和全胸壁照射的5年胸壁再次复发率分别为64%和25%，小野照射的再次复发中有2/3位于原射野以外。复旦大学附属肿瘤医院曾报道86例胸壁复发患者采用小野和全胸壁照射，分别出现55例和28例再次复发，其中野外复发分别为50例和13例。更新资料发现胸壁累及的141例患者中，采用小野和全胸壁照射的5年局部控制率分别为30%和52.7%，其中野外复发的比例分别为57.9%（11/19例）和78.7%（37/47例）。基于小野照射带来的高比例再次复发率，近年的文献报道采用的技术都是以全胸壁照射为主，并获得了71%～86%的长期控制率。

局部-区域复发患者病程发展的另一项特点是其他部位的再次局部-区域复发。与初次复发的规律相似，胸壁和锁骨上区也是再次复发最常累及的区域，其中以胸壁后续复发最常见，提示对淋巴引流区复发患者进行胸壁预防性照射的必要性。Halverson等报道，对胸壁进行≥50Gy的预防性照射，可以将后续胸壁复发率从27%降至12%。Schwalbold等的研究中，22例区域淋巴结复发患者中有19例接受了胸壁预防性照射，3例未预防，分别发生了1例和2例后续胸壁复发。复旦大学附属肿瘤医院资料显示，在首次复发仅累及区域淋巴结的114例患者中有34例（29.8%）在随访期内出现后续胸壁复发，其中106例没有做胸壁的预防性照射，随访期内出现33例胸壁后续复发；8例做胸壁50Gy/25次的预防性照射，随访期内出现1例胸壁后续复发。虽然鉴于样本量的原因没有显示统计学意义，但提示胸壁预防性照射有降低后续复发的趋势。

与胸壁的预防性照射相比，对淋巴引流区的预防性照射的争议更多。胸壁复发患者后续锁骨上淋巴结复发的概率为5%～28%，进行50Gy的预防性照射可以降低后续复发率约2/3。当首次复发部位没有累及内乳区和腋窝时，该两部位出现后续复发的概率不超过10%，提示对该两部位扩大照射没有必要性。

放疗的合理剂量也是复发患者治疗中另一个重要的临床问题。基于乳腺癌细胞的放射敏感性，亚临床病灶需要给予50Gy/25～28次的照射才能达到90%以上的肿瘤控制。当存在较大病灶时，需要复发灶剂量追加至60Gy及以上。加热配合局部放疗可以在一定程度上改善局部控制率。一项meta分析曾发现热疗合并放疗可以将单纯放疗的局部控制率从49%提高到59%。

局部-区域复发患者全身治疗的意义

全身化疗虽然经常用于局部-区域性复发乳腺癌，其意义仍然有很大的争议。近期小样本研究提示同期放化疗可能提高局部控制率，尚无资料明确证实化疗可以改善这些患者的生存率。在目前发表的唯一的前瞻性Ⅲ期研究中，Borner等对激素受体阳性或未知、无病间期>1年的患者比较在手术和放疗的基础上加入他莫昔芬或随访的生存率差别，发现虽然5年生存率没有区别（76%和74%），但他莫昔芬的运用将5年无病生存率从36%提高至59%。回顾性资料也证实内分泌治疗可以显著降低其他部位的后续复发。总体而言，关于局部-区域复发患者在局部放疗基础上比较有无全身化疗的随机研究非常少，乃至Cochrane分析也无法肯定其价值。从综合治疗角度，局部-区域复发患者治疗的主要目的是通过有效控制局部疾病进展而达到控制远处转移，所以全身治疗的地位不可忽略。来自台湾的回顾性资料分析了115例孤立性局部-区域复发患者，发现联合全身治疗的局部-区域放疗较单纯放疗生存率显著提高（62%对比37%，P = 0.017）。

复发后的治疗在局部控制率方面的意义比较明确，然而局部病灶控制与生存率之间的关系很少提及。近年的文献更多地发现局部疾病与全身进展之间存在密切关系，来自EORTC的多项前瞻性研究资料回顾性分析了3 601例患者，发现局部-区域复发本身被多因素分析证实为全身转移的危险因素，肯定了对局部-区域复发患者积极综合治疗的价值。相反，探讨复发后局部控制与否对后续远处转移的意义还不充分。

总之，乳房切除术后胸壁和同侧淋巴引流区复发的患者预后差异很大，预后良好的患者是存在的，对这部分患者应采取积极的局部治疗措施，争取治愈。放疗技术的合理应用对于改善复发灶的局部控制、降低后续复发十分重要，全身治疗的价值对于局部-区域复发仍然有很大可拓展的空间。

（陈佳艺　郭小毛）