乳腺癌乳房切除术术后局部-区域复发的总体预后(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌的放疗)

根据不同的病期，有10%～30%的乳腺癌在接受根治术或改良根治术术后会出现胸壁和区域淋巴结的复发，其中约2/3的患者为孤立性局部区域性复发。胸壁复发是乳房切除术术后最常见的复发部位，其次为锁骨上淋巴结，腋窝淋巴结和内乳淋巴结再次之。在胸壁复发患者中，约30%同时合并区域淋巴结复发。绝大部分的复发发生在首次治疗后的5年以内。

乳房切除术后的局部-区域复发的总体预后远不如保乳治疗后单纯的同侧乳房复发。与初治的可手术乳腺癌不同，局部-区域复发患者的治疗策略对临床医师而言仍然是项挑战。一方面，初始病期和复发的各项特征对复发患者的总生存率预后有很大的影响，虽然复发后的总体5年生存率为10%～50%，然而在预后好的亚组可以达到61%～72%；另一方面，即使经过积极的综合治疗，复发后的5年局部控制率仍徘徊在27%～75%，其中大部分文献报道为40%～60%。

与保乳术术后局部复发相比，影响乳房切除术术后胸壁和区域淋巴结复发的预后因素更复杂，主要原因是前者初次治疗的病期相对较早，手术和术后放疗规范较一致，而后者的初始病期和辅助治疗差异更多。影响复发后生存率的主要因素可以归纳为三大类：①初始病期、组织学特征；②辅助治疗；③复发灶临床特征和针对复发的治疗及近期疗效。原发肿瘤T分期越晚，腋窝淋巴结转移数目越多，复发的预后越差。其他因素如组织学级别、激素受体也有重要意义。Schmoor等发现首次治疗时腋窝淋巴结是否累及、肿瘤组织学级别、原发灶的激素受体状况和无病间期长短是独立的预后因素。Willner等的回顾性分析发现，除以上因素外，原发灶T分期和坏死也是独立的预后因素。大部分文献没有发现首次治疗手段对预后的影响。Nielsen等分析丹麦乳腺癌协作组82b&c的资料，发现随机分入术后放疗组或随访组的患者复发后的预后没有差异。

复发灶特征影响预后的主要因素包括复发灶的部位、大小和数目，无病间期，激素受体和年龄。其中复发灶的部位和数目提示复发时的肿瘤负荷，无病间期反映肿瘤细胞增殖的活跃程度。复发灶的部位中预后最好的是胸壁或腋下的单灶复发，多个单独结节次之，弥散复发或同时累及胸壁和区域淋巴结的最差。复旦大学附属肿瘤医院报道255例改良根治术或根治术术后局部-区域复发患者无病间期1年以内、1～2年和2年以上的5年生存率分别为18.2%、58.5%和74.3%，P = 0.000 01。在淋巴结复发的患者中，有锁骨上淋巴结累及者生存率下降。激素受体状况对乳腺癌预后的影响已达到广泛的共识，但对其在复发患者中的意义探讨较少，可能因为很多早期资料缺乏受体测定。在Willner等的报道中，145例患者只有57例有激素受体资料，阴性和阳性者的2年生存率分别为25%和79%，5年生存率分别为8%和33%。复旦大学附属肿瘤医院资料中有74.1%的患者有激素受体测定，5年生存率在阳性者和阴性者分别为73.6%和20.6%，P = 0.000 01。说明在复发的患者如同初治患者，激素受体是十分重要的预后指标。

传统的观念认为复发患者一般是不可治愈的，局部复发可能是远处转移的先兆。然而，近20年来大量的文献发现，局部-区域复发患者的预后存在很大的异质性，其中部分患者可以在相当长的时间内没有远处转移的发生，有治愈的可能。Willner发现，>50岁、孤立胸壁或腋窝复发、无病间期>1年、原发灶为T1～2N0及复发灶局部控制良好的患者，2年和5年生存率分别达100%和69%。His等发现，无病间期>2年、单一的胸壁复发灶直径<3cm或手术切除者10年生存率达72%。