临床乳腺检查和乳腺自我检查(乳腺肿瘤学 乳腺肿瘤的筛查)

有人提倡乳腺自我检查（BSE）和临床乳腺检查（CBE），也有人不提倡，因为缺少明确的数据来说明这些单独检查或与乳腺X线扫描相结合的效果。RCT试验显示，参加乳腺X线扫描的女性，无论有无与临床乳腺检查相结合，乳腺癌死亡率均降低。在HIP研究和乳腺癌诊断示教计划（the Breast Cancer Diagnosis Demonstration Project, BCD-DP）中，发现CBE可以发现一些乳腺X线扫描不能发现的病变，但CBE是否有助于发现乳腺癌还不清楚。在所有的筛查措施中，CBE的作用明显弱于乳腺X线扫描。最近的资料显示CBE的敏感度只有54%，有两项研究证实CBE和乳腺X线扫描结合可以降低乳腺癌的死亡率。由于CBE结合乳腺X线扫描的RCT资料来源于现代乳腺影像技术应用之前的一段时间，而如今不能被现代高质量影像检查发现乳腺癌的比例已明显降低，所以这一争论已很难解决。Oestreicher等通过468例1年内经CBE诊断为乳腺癌的女性来评估CBE的敏感度，总敏感度是35%，大多数患者（83.6%）是通过钼靶检查发现的。在乳腺X线扫描的假阴性组中，有37%可通过CBE诊断，但总体上只有5.7%（n=27）是仅通过CBE诊断的。CBE对于0.5cm以下肿瘤的敏感度是17.2%，对2.1cm以上肿瘤的敏感度是58.3%，但对年轻女性和肥胖者的敏感度更低。

尽管缺少明确的证据表明CBE可以降低乳腺癌的死亡率，但CBE仍作为重要的补充形式被广泛接受。有些乳腺癌没有被乳腺X线扫描发现，如果CBE发现有一个可触及的肿块，影像学检查会更仔细。因此，美国癌症学会（ACS）推荐CBE应该在进行影像扫描之前或之后短时间内进行。另外，在健康监控和研究组织（Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR，AHRQ）编写的《乳腺X线扫描的质量因素》中强调，对可触及的肿块影像学检查阴性并不能排除乳腺癌。应该强调的是，CBE的准确性非常依赖于检查者的经验。

定期BSE，就像CBE一样，目的是发现可触及的肿块。BSE的价值历来被视为与CBE的价值一样，即它是检测乳房改变的一种低成本形式，一旦发现乳房有异常，应立刻去看医师。BSE的另外一个作用是增加女性对正常乳房组成的了解，因此，就很容易在BSE或正常活动时发现乳房异常。

文献对BSE作为检测方法的效果报道不一。最近的两项RCT回顾性研究表明，BSE缺乏对本人有益的直接证据，资料显示定期进行BSE的女性乳腺癌良性活检率等伤害高于不经常BSE者。在最新的美国预防服务部《乳腺癌筛查指南》中，认为没有足够证据建议支持或反对实施定期BSE。加拿大健康防护组织（The Canadian Task Force）更认为BSE弊大于利，反对在定期健康体检中常规介绍BSE。加拿大特别小组建议应告诫女性将乳腺的任何变化和担心及时报告给医师，对于选择进行BSE的女性应给予仔细的指导，并应告知BSE的风险、优点及局限性。但加拿大的Nekhlyudov和Fletcher写了一篇文章，认为由于RCT资料的局限性，目前研究没有提出取消BSE的合理理由，女性不应过度谨慎。ACS指南建议应该将BSE的优点和局限性告知女性，由她们自己选择是否采用BSE。ACS的观点认为，每个月进行BSE、不定期或根本不行BSE都是可以接受的，所有女性都应认识到将乳腺的新症状及时报告给医师的重要性，选择进行BSE的女性应该获得技术指导和定期检查。

2009年British Medical Journal上发表的一篇有关“乳腺X线摄影筛查可能导致乳腺癌过度诊断”的文章引起了学术界的争论。文章中提到筛查会导致1/3的乳腺癌过度诊断，笔者认为这种说法有些不妥。据来自美国的报道，大约有10%的乳腺癌患者可以从筛查中获益，对于一个乳腺癌高发国家或地区来说，这意味着每年能挽救成千上万的生命。因此，不能因为乳腺X线筛查的过度诊断之“过”，而对其早期发现肿瘤并降低死亡率之“功”视而不见。换一种思路，不妨把过度诊断带来的负面影响视为乳腺X线筛查的不良反应，目前几乎没有一种疾病预防和治疗措施没有不良反应，关键是如何来权衡利弊。