高钾血症的治疗方法(内分泌学 水和电解质代谢性疾病)

根据其作用机制，高钾血症的治疗可归纳为：①注射Ca²⁺以对抗K⁺的心脏毒性；②将细胞外K⁺暂时转移至细胞内；③将K⁺清除至体外，同时须去除引起高钾血症的原因。

高钾血症的处理依病因而定，限钾饮食，停用升高血钾的药物，纠正酸中毒，同时应用盐皮质激素。当血清钾在6.0～6.5mmol/L以上，或出现心血管症状而有高钾危象时，应采取措施，迅速降低血钾，参见第3篇第15章第123节。

严重高钾血症必须紧急降低血钾

心电图变化是反映其严重程度的重要参考，最严重的变化为心室自主性节律，即使心电图变化不大，如T波变尖，不作适当处理也会很快演变成严重的心律失常而死亡。因此，须采取有效治疗，并自始至终严密监护，使血钾浓度及心律恢复到安全范围。

钙盐注射

当高血钾引发室性自主节律时，要立即注射钙剂以对抗其心脏毒性。因为高血钾使静息电位降低而阈电位则无变动，两者间差距减少，从而使心肌细胞兴奋性增加。钙离子并不能影响细胞内、外液K⁺的分布，但是可使静息膜电位与阈电位间差距增加，心脏兴奋性因而较为稳定，这种治疗并不限于低血钙患者，只要患者有严重心律失常，即使血钙正常，也应立即注射钙剂。钙离子疗效相当迅速，当发现严重心律失常时应立即在心电图监护下3～5分钟内静脉注射10%葡萄糖酸钙20～30ml（溶于25%葡萄糖液40ml内），在数分钟内即可见效。不过持续时间不长，当钙离子由血液中消失时，此种作用亦随之消失，而血浆钾浓度保持不变，故必须继续在1L葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20～40ml静脉滴注。并观察心电图改变，如心电图恢复而血钾并未恢复，仍须以10%葡萄糖酸钙作预防治疗。钙离子只是暂时对抗K⁺的心脏毒性，并不能降低钾血症浓度，故仅为一种短时的急救药物，必须使用其他方法来降低钾血症。

纠正酸中毒

由于酸中毒时K⁺向细胞外转移，故有血K⁺升高时，可立即给予碱性药物。最常用的是5%碳酸氢钠液60～100ml（36～60mmol），急重患者可在5分钟内直接静注，往往数分钟内即能看到效果。需要时于15～30分钟后重复1次，或在第一次注射后继续静脉滴注5%碳酸氢钠125～250ml，每分钟15～45滴速度，以免矫正过度而抑制呼吸。待心电图好转后，恢复正常窦性心律，QRS波群变窄，T波高尖的程度减退，即可减量或停用。本疗法减轻高钾对心肌的毒性作用。一般认为有以下优点：①可碱化细胞外液，使K⁺迅速从细胞外液移入细胞内。动物实验表明，血平均每增高1mmol/L，血钾降低0.13～0.18mmol/L。碳酸氢钠是一种安全的血液碱化剂，但不能和葡萄糖酸钙混合使用，否则会形成碳酸钙沉淀，失去两者作用并发生危害。②高渗性利尿排钾作用。③Na⁺对K⁺的拮抗作用，增加细胞兴奋性而使心率加快。④拮抗迷走神经作用。在房室传导阻滞时，乳酸钠可使P-R间期缩短，心房及心室率加快。乳酸钠或醋酸钠需要在肝内代谢成碳酸氢钠，故肝病患者慎用。应注意患者心功能，以免因大量Na⁺进入体内引起水钠潴留而加重心力衰竭。

高渗葡萄糖及胰岛素

胰岛素可促使K⁺由细胞外液进入细胞内，而葡萄糖可刺激胰岛素分泌。因此，高血钾时应及时静脉注射25%～50%葡萄糖液60～100ml，约每2～3g糖加胰岛素1U，继以静脉滴注10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素15U，可促使将细胞外钾转移至细胞内。遇有心、肾疾病须限制入水量的患者，可用25%～50%葡萄糖液静脉滴注，一般胰岛素与葡萄糖之比为1U∶3g ～1U∶4g，以免发生低血糖。葡萄糖加短效胰岛素的疗效可以维持数小时。同时要注意当使用高渗葡萄糖刺激胰岛素分泌后，有可能会引起低血糖，故在静注高渗葡萄糖后，应维持静注5%～10%葡萄糖液一段时间。

高渗盐水

应用本法尚存在争议。主要是高氯可致高氯性酸中毒，对高钾血症不利，尤其在肾功能不全时。低血钠能增加高血钾心脏毒性，其机制不清，部分可能与细胞摄钾减少有关。补充等渗盐水，纠正低血钠，对抗钾的心脏毒性作用，并可扩容、增加尿量，促进钾的排泄。如有低血钠或肾功能不全，可用高渗盐水。本法用于治疗肾上腺皮质功能低下伴高血钾者最为适宜。对少尿、无尿者有引起肺水肿的危险，故少采用。

排钾治疗

以上这些措施是短效应的急救治疗。如果高血钾持续存在，危及患者生命，随后必须采取排钾治疗，此为治疗高钾血症的重要措施。

一、利尿剂

选用排钾利尿剂，如呋塞米、依他尼酸和噻嗪类利尿剂。其作用机制为抑制Henle袢升支及肾远曲小管重吸收Na⁺，增加泌K⁺部位远曲小管水钠流量，从而增加钾的排泄。对心力衰竭或其他水肿状态的患者则具有排钾消肿的双重效果。

二、阳离子交换树脂及山梨醇

常用的为聚苯乙烯磺酸钠树脂（kayexalate）。因为胃肠道内含有丰富的钾离子，该树脂能与钾离子结合而随树脂排出体外。用时先清洁灌肠，然后将此树脂40g置于200ml 20%山梨醇中作保留灌肠，保留1小时以上。也可口服树脂，每日40～80g，分3～4次服，每次伴以20%山梨醇10～20ml，酌情增加剂量至大便稀薄为止，以防止钠吸收过多及诱发肠梗阻。本法效果较差也较慢，所以对严重的急性血钾升高不能迅速奏效，须先使用前述治疗方法控制血钾。含钠树脂最大缺点是使过多Na⁺吸收，在排水、排钠有障碍的患者易导致水肿及心力衰竭。如果有这种潜在危险，可选用含钙离子树脂。另外，有报道用阳离子交换树脂治疗高钾血症24小时内导致急性结肠坏死引起急腹症者，必须警惕这种极少见的并发症。

三、透析疗法

经以上治疗无效，而病情危重者可行血液或腹膜透析治疗。血液透析通常较腹膜透析更为有效。经调整透析液钾浓度，通过血液透析治疗获得较理想的血钾浓度。高钾血症患者的病因无法根除时，例如慢性肾衰竭晚期患者，其复发的可能性很大。对这种患者行慢性透析时，最好将透析液钾浓度调低一些，经过透析后使患者血钾浓度达到正常低值，以增加安全范围。无论是血液或腹膜透析都须经过一段时间才能将血钾降至安全范围，故应先用前述方法纠正心律失常，再行透析治疗。高血钾危及生命时，应紧急安置静脉插管临时起搏，并迅速准备透析治疗，度过高血钾危险期。

轻度和中度高钾血症的应对

轻度和中度高钾血症应减少钾盐摄入并促进钾排泄或使血钾转入细胞内。通常只减少钾盐的摄入，进低钾饮食，除去血钾增高的原因。若仍有血钾升高趋势，则可服用阳离子交换树脂。 中度高钾血症必须立即注射葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠液，使钾离子尽快转移入细胞内，降低钾血症浓度，同时除去引起高血钾的病因及给予低钾饮食。（郭丽娟）