乳腺癌筛查的相关风险(乳腺肿瘤学 乳腺肿瘤的筛查)

在前文中提到，在设计筛查计划时需要考虑的一个重要因素是确定人群中有足够多的潜在患者。按照这种逻辑，乳腺癌危险因素的评估可能会提高筛查的效率，它可以帮助确定开始筛查的时间，哪些女性应缩短或延长筛查间隔。最理想的情况是，考虑危险因素设计的筛查方案应把真正的低危人群排除在常规检查之外，同时，根据医学组织的建议制定合适的个体化筛查方案，还要充分考虑费用效率比和受试者的个人意愿。

对于有明显乳腺癌或卵巢癌家族史的高危女性，往往其一级亲属于绝经前确诊为乳腺癌或携带有乳腺癌易感基因，是否采取更进一步的监控要参考专家的意见（表8-3）。对携带有BRCA突变基因的女性，或一级亲属携带有BRCA突变基因，或采用家系分析软件评估父方和母方家族史，发现其一生患乳腺癌的风险为20%或更高的，ACS建议从30岁开始，每年进行钼靶和MRI检查。此建议同样适用于在10～30岁胸壁层接受放疗或携带有高危突变基因者。之前曾经被诊断为乳腺癌、导管内原位癌、小叶增生或小叶非典型增生的女性可能也需要咨询医师，确立进一步的检查计划。随着证据不断积累，筛查建议可能会进一步完善，以更好地满足高危群体的需要。

表8-3　MRI作为钼靶补充检查的专家建议

对于那些非高危女性，进行筛查也要考虑多方面的利弊（如时间和费用的支出、假阳性结果引起的焦虑、不可避免的活检带来的痛苦）。因此，医师要向患者详细说明乳腺癌的风险、筛查的优点、筛查的预期及相关的危害。由于大部分女性一生中不会患乳腺癌，她们可以选择不参加筛查或减少筛查次数、延后初次筛查的年龄以减少假阳性诊断带来的危害。同时会带来乳腺癌检出概率的下降。但是，上述任何一种选择均会增加妇女患进展期乳腺癌的可能性，尽管这种可能性在短期内是较低的。另外，妇女在决定进行筛查时，对筛查的了解程度也是有差别的。这就要求医师与被筛查者进行充分的沟通，使其充分了解筛查的利弊。

因为乳腺癌筛查逐年增加，与筛查相关的风险和优点也随之增加。在乳腺癌的风险相对比较低的年龄，Gail和Rimer提议应用女性风险因子来决定在50岁前是否开始筛查。他们的模型来源于BCD-DP的资料，假设常规的乳腺X线扫描适于50岁及以上没有高危因素的女性，40～49岁妇女乳腺癌平均个人风险足够低，但个体差异较大。常规乳腺X线扫描对具有以下条件的40～49岁女性是合适的：有乳腺癌病史，上次乳腺活检是非典型增生，两次以上乳腺活检良性，基因变异，母亲、姐妹或女儿是乳腺病患者，或45～49岁时的乳腺密度仍大于75%。对40～49岁的无上述情况的女性，月经初潮年龄、乳腺活检次数、第一次生育年龄成为决定是否筛查的依据。例如，根据作者的建议，40～49岁女性若没有乳腺活检病史，30岁前生育，则筛查可以延期。因为乳腺癌高危因素随着年龄增加而增多。根据他们的计算，在这个模型中，40岁女性只有大约10%应参加筛查，45岁的68%，49岁的95%。该模型对想了解自己的风险大小，以决定何时开始筛查的女性是有用的。McPherson和Nissen在对40多岁时诊断为乳腺癌女性的回顾性研究中，使用由Gail和Rime提出的测定方法，发现有70%～75%患乳腺癌的女性根据该模型建议筛查。因此，尽管该模型对发现大部分乳腺癌患者是有效的，但在决定对某一个体是否扫描时仍是个未知数，因为按照该模型，建议不进行乳腺X线扫描的女性中乳腺癌患者比例仍占总数的1/4。

另一个有助于女性了解个人风险的工具是“人机交互式乳腺癌风险测定系统”。这个风险测定工具源于美国NCI，现在人们把它用于决定是否参加乳腺癌防治计划。该系统不适宜已有乳腺癌病史，或有已知乳腺癌易感基因的女性。然而对于不符合高危标准的女性和具有危险因素的妇女，患乳腺癌的绝对危险度可以评估到下一个5年或到90岁。评估因素包括当前年龄、月经初潮年龄、第一胎生育年龄、生育数目、直系亲属中的乳腺癌家族史、乳腺组织活检史、是否存在非典型增生等。值得一提的是，无危险因素的人群并不等同于一般妇女，这类妇女到90岁时患乳腺癌的危险概率是6.7%，而一般妇女平均患乳腺癌的危险概率接近9%。

这些检测工具对于帮助女性了解个人风险因素具有很大的意义，这一点与那些发表在普通期刊上的健康教育文章恰恰相反。他们往往把各种危险因素强调为提高乳腺癌预防及早期诊断的基础，尽管出发点是好的，但这些文章有夸大其词之嫌，可能引起读者的恐慌与焦虑。

筛查周期长短的确立，除了年龄因素，还有其他因素需要考虑吗？Duffy的研究发现，有乳腺癌家族史的绝经期妇女与没有家族史的妇女相比，潜伏期有缩短的倾向。这一发现还需要进一步验证，才能作为调整筛查策略的参考因素。需要强调的是，任何以危险因素为基础作出的增加或减少筛查频率的决定，必须以疾病潜在发病可能性为基础，而不是以潜伏期长短为基础。这是因为乳腺X线扫描有一定概率的假阳性。较低的筛查频率可以减少人工干扰，从而降低假阳性率。当然，在乳腺X线扫描如此普及的情况下，其特异性是较低的。所以，一个妇女需要在减少乳腺癌发病概率与增加假阳性率之间寻找平衡，决定一个对自己投入产出比相对最大的筛查间期。

在总人口基础上，按照筛查风险的理论对高危人群进行筛查，并没有显示出有检测大多数新患者的潜能。1984年Solin等报道，在对17543名妇女的乳腺癌筛查试验中，收集了这些妇女8个高危因素的数据，包括任何的家族史、乳腺活检史、月经史、妊娠史、激素使用情况等。他们指出，如果筛查时仅考虑乳腺活检史或家族史这两个高危因素，246例乳腺癌患者中将有超过一半的不能被检出；若考虑上述8个高危因素中的任何一个，也将漏诊超过40%的患者。

Madigan等最近采用国民健康与营养情况调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的流行病学随访研究数据，对乳腺癌各种危险因素的总体归属进行了评估。首先确定各种危险因素，如高龄初产、无生产史、高收入家庭、直系亲属中有乳腺癌病史等，发现这些因素只与接近41%的乳腺癌患者有关系。所以，如果以这些已确定的危险因素为基础进行筛查的话，将有超过一半的患者被漏诊。