单纯乳房切除术(外科手术学 乳房手术)

手术指征

1.乳腺癌病人全身情况较差，不宜行根治术。

2.晚期乳腺癌伴有局部溃破，该手术可减轻病人痛苦。

3.近年有人主张用于治疗早期乳腺癌。

4.乳房肉瘤。

5.乳房巨大或多发性良性肿瘤。

6.乳房结核。

7.慢性囊性乳腺病、细胞增生活跃、病变广泛者。

术前准备

手术野皮肤准备的范围包括同侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°，固定于托板上。

手术步骤

乳腺癌患者行此手术时，应切除所有乳腺组织，包括乳腺的腋尾部，以及腋尾部包含的淋巴结和其上内方胸肌组淋巴结（图2-5-1）。

图2-5-1　

以乳头为中心，做横梭形切口（图2-5-2）。

图2-5-2　

拟定切口时，可先将乳房尽量上提，沿乳晕下方画一水平线（图2-5-3）。

图2-5-3　

尽量将乳房下牵，同样沿乳晕上方画一水平线，根据病变部位，该两线可上下变动，待乳房恢复原位后，即可得出横梭形切口线。切口线离肿块边缘不应小于3cm（图2-5-4）。

图2-5-4　

先分离上下瓣，切开皮肤、皮下组织后，用巾钳或组织钳将上皮瓣牵开。以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离（图2-5-5），内抵胸骨旁，外至腋前线，上方到第2肋骨。

图2-5-5　

皮瓣分离至上端后，以组织剪或电刀切开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜（图2-5-6）。

图2-5-6　

采用钝性或电刀分离，自上而下将乳腺从胸肌上分离（图2-5-7）。

图2-5-7　

同样以手术刀或电刀分离下皮瓣（图2-5-8）。

图2-5-8　

乳腺内侧缘自胸骨边缘及肋软骨部分离，自内向外将乳腺从胸壁分离（图2-5-9）。

图2-5-9　

继续向外侧分离，显露胸大肌外缘及前锯肌，结扎动脉（图2-5-10）。

图2-5-10　

分离乳腺侧方，抵背阔肌前缘，至此乳腺完全游离，仅其腋尾部与胸壁相连（图2-5-11）。

图2-5-11　

牵开上皮瓣，以组织剪分离腋尾部前面。分离平面靠近乳腺组织，以免剪破皮肤（图2-5-12）。

图2-5-12　

将腋尾部从前面与胸大肌分离，后面与背阔肌分离，于高位切断腋尾部组织（图2-5-13）。

图2-5-13　

以无菌塑料袋包裹乳腺组织，以免肿瘤细胞污染创口（图2-5-14）。

图2-5-14　

检查标本，可含3～4枚淋巴结（图2-5-15）。然后缝合创口，局部置引流管。

图2-5-15　

手术意外的处理

有时腋淋巴结转移融合成团，与腋静脉粘连，操作不当可致腋静脉损伤出血。此时不可仓促止血，可先以纱布压迫出血处，以无损伤血管钳（桑氏钳）控制出血，然后仔细分离粘连，用组织剪慢慢分离，若静脉壁有部分损伤，以6-0血管缝线做连续缝合即可。

术后处理

1.术后用绷带加压包扎。

2.放置引流管者，可持续负压吸引，术后24～48小时后拔除引流管。

3.术前有瘘孔及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予抗结核治疗。

4.如为乳腺癌患者，可依病理和全身情况决定是否行化疗和（或）放疗。

临床经验

切口设计为略斜横形，恰好可用乳罩盖住的部位。切口缝合不可太紧，也不宜太松。皮瓣分离在皮肤与浅筋膜浅层之间，将皮瓣向上拉紧，乳腺组织向下压时，之间可见白色纤维组织，电刀在纤维组织上分离，进展快而出血少。分离后皮瓣上带有薄薄一层脂肪，笔者在这一层面分离，术后未发生过局部复发。

将乳腺与胸肌分离时，内侧部分往往有一些血管穿支，可用血管钳式超声刀操作，快而出血少。然后用电刀分离，直至胸大肌边缘、胸肌间脂肪淋巴组织及胸小肌边缘，切开喙锁筋膜。以超声刀沿背阔肌前缘逐渐向上分离，将腋静脉以下、背阔肌之前的脂肪淋巴组织切除，由外向内，先显露胸背血管、神经，再向内侧分离可暴露胸长神经，需保留的组织均暴露后，以超声刀将腋窝脂肪淋巴组织切除，这样操作更快，出血更少。