乳腺癌改良根治性切除术(外科手术学 乳房手术)

手术指征

1.非浸润性乳腺癌或Ⅰ期浸润性乳腺癌。

2.Ⅱ期乳腺癌临床无明显腋淋巴结肿大者，可选择应用本术式；有明显腋淋巴结肿大者，宜用根治性切除术。

3.部分Ⅲ期乳腺癌，经化学药物治疗，原发病灶明显缩小者，可采用本术式。

术前准备

1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。

麻醉

连续高位硬膜外阻滞麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位，患侧上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高（图2-6-1）。

图2-6-1　

手术步骤

可采取纵形或横形切口。纵切口上端在三角肌和锁骨之间，下端到肋缘。皮肤切口应距肿瘤边缘4～5cm。横切口内侧为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不必进入腋窝（图2-6-2）。

图2-6-2　

用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉紧提起，用手术刀或电刀分离皮瓣（图2-6-3）。分离平面在皮肤与浅筋膜浅层之间。皮瓣分离范围内达胸骨内缘，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。

图2-6-3　

也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。助手拉紧皮瓣，作为对抗牵引，竖着将水果刀紧贴皮下插入，插入长度达预计游离的范围，刀刃斜面对向皮肤，呈15°～30°角，用拉锯方式向前推进，使皮瓣分离（图2-6-4）。

图2-6-4　

将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离（图2-6-5）。

图2-6-5　

继续分离胸大肌边缘，结扎切断所有穿支血管（图2-6-6）。

图2-6-6　

分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织（图2-6-7）。

图2-6-7　

牵开胸大肌和胸小肌，显露腋血管鞘（图2-6-8）。

图2-6-8　

继续向侧方及下方分离切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离（图2-6-9）。

图2-6-9　

向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背神经及胸长神经（图2-6-10）。

图2-6-10　

标本已切除，图2-6-11示腋静脉以下，胸小肌内侧及背阔肌前方区域内淋巴结脂肪组织均已清除。

图2-6-11　

创口止血、清洗后放置引流管（图2-6-12）。间断缝合皮下及皮肤。

图2-6-12　

手术意外的处理

同本章第五节“单纯乳房切除术”。

术后处理

1.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。

2.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72小时，若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

3.术后适当应用抗生素。

4.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举活动。

5.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用化疗。

临床经验

同本章第五节“单纯乳房切除术”。