乳腺的淋巴引流(乳腺肿瘤学 乳腺解剖、生理及调节机制)
淋巴管
乳腺的皮下淋巴管或乳头淋巴管丛通过体表淋巴管回流。这些无瓣淋巴管和真皮淋巴管相通并合并到萨帕乳晕下丛（Sappey subareolar plexus）。乳晕下丛接收来自乳头和乳晕的淋巴管，并通过垂直淋巴管与其他皮下和真皮淋巴管连接。从表层到深层，从输乳管的乳晕下丛到小叶周边和真皮下丛，淋巴液单向流动。导管周围淋巴管位于管壁上皮肌层，淋巴液从深皮下层和乳房内淋巴管离心流向腋窝和内乳淋巴结。通过放射标记已经证实了淋巴回流的生理机制，推翻了以往向心流向萨帕乳晕下丛的假说。据估计，乳房的淋巴液约有3%回流到内乳淋巴结，97%回流到腋淋巴结。
前哨淋巴结的研究使人们对淋巴的解剖和淋巴回流的生理机制有了新的认识。人们观察到，皮肤和腺体的淋巴回流到同一腋淋巴结，后者是乳房淋巴回流的主要汇聚地。淋巴闪烁造影术研究显示，深部腺体或乳房后的淋巴结经皮下或皮内优先回流到内乳淋巴结。现在对乳晕下丛淋巴回流的方向还存在争议。将标记有同位素99mTc的硫胶体注射到乳晕区，同位素定位在腋窝前哨淋巴结。一项关于乳晕下同位素注射和通向前哨淋巴管的详细研究显示，90%为单个管道越过或侧向通过乳晕旁止于腋窝前哨淋巴结，有75%的第2条淋巴管道经过乳晕，没有进入内乳淋巴链。
Suami等研究了14例新鲜尸体的24个乳腺的淋巴回流，发现淋巴集合管平均分布于人体躯干上方内侧周围，最后注入腋淋巴结。横断面研究证实，当这些集合管到达乳房，其中有一些越过乳腺实质；另一些穿过乳腺实质。同时也发现了淋巴管的穿支，这些穿支在内乳动脉分支以外将其围绕，并最终注入同侧内乳淋巴管。这些发现有些跟目前已知的理论不符，这也可能部分解释前哨淋巴结活检的假阴性率。
腋淋巴结
腋淋巴结作为乳腺原发肿瘤主要的局部传播途径，其解剖和分布成为研究热点。腋淋巴结的解剖学排列有不同的分类。其中最详细的是Pickren分类，其显示了肿瘤播散的病理解剖。腋淋巴结可分为尖群或锁骨下淋巴结，位于内侧至胸小肌；腋群沿腋静脉分布于胸小肌与胸外侧静脉腋窝段之间；胸肌（Rotter）淋巴结沿胸外侧神经分布于胸大、小肌之间；肩胛群包括沿肩胛下血管分布的淋巴结；中央群位于胸大肌外侧缘后方和胸小肌下方（图1-4、图1-5）。能够被识别的其他群还有外乳淋巴结位于腋尾；28%的乳房可发现乳房内淋巴结；周围淋巴结位于上部的皮下脂肪及乳房外象限。
为确定病理解剖和转移程度，另有一个可供选择的描述转移的方法，就是将淋巴结分成不同水平。第I水平位于乳房外侧到胸小肌外侧缘之间，第II水平位于胸小肌后方，第III水平位于胸小肌内侧端以内（图1-4）。这些水平分类只有在手术时给以标记才能准确识别。
图1-4 乳房淋巴结群和水平分类
注：1．内乳动、静脉；2．胸骨旁淋巴交叉回流到对侧内乳淋巴链；3．锁骨下肌和Halsted韧带；4．胸外侧神经（来自侧束）；5．胸肩峰静脉的胸支；6．胸小肌；7．胸大肌；8．胸外侧静脉；9．中胸神经（来自中间束）；10．胸小肌；11．正中神经；12．肩胛下静脉；13．胸肩峰静脉；A．内乳淋巴结；B．尖淋巴结；C．胸肌（Rotter）淋巴结；D．腋淋巴结；E．中央淋巴结；F．肩胛下淋巴结；G．外乳淋巴结；I水平淋巴结：乳房外侧到胸小肌外侧缘；II水平淋巴结：胸小肌后方；Ⅲ水平淋巴结：胸小肌内侧端到胸小肌内侧缘。
（图片来源：Harris JR，Lippman ME，Morrow M，eds. Diseases of Breast.4th ed）
在日本乳腺癌处理规约中，将乳腺所属淋巴结分为腋淋巴结、锁骨下淋巴结、胸骨旁淋巴结及锁骨上淋巴结。腋淋巴结与锁骨下淋巴结以胸小肌内侧缘为界（图1-4～图1-6）。
图1-5 乳腺所属淋巴结
图1-6 日本乳腺癌处理规约中的乳腺所属淋巴结
注：①腋淋巴结：
内乳淋巴结
内乳淋巴结位于胸骨旁肋间隙。淋巴结紧贴胸膜外脂肪内的胸廓内动脉，分布于肋间隙（图1-4～图1-6）。从第2肋间隙向下，内乳淋巴结被同一平面的横向胸肌从胸膜分开。内乳淋巴链中淋巴结的数量，各家报道不一。第1肋间隙和第2肋间隙的淋巴结沿乳房内血管的中央排列，88%的病例淋巴结位于第1肋间隙，76%的病例淋巴结位于第2肋间隙，而有79%的病例淋巴结在第3肋间隙沿血管分布。每一肋间隙淋巴结的患病率如下：第1肋间隙为97%，第2肋间隙为98%，第3肋间隙为82%，第4肋间隙为9%，第5肋间隙为12%，第6肋间隙为62%。
在淋巴结转移的情况下，淋巴回流的生理路径可能被阻塞，此时可替代的回流途径变得非常重要。这些途径包括深部、胸骨旁、对侧内乳淋巴链；浅部的交通支、肋间横向支和纵隔回流系统；通过腹直肌鞘到达膈下和腹膜下丛（Gerota路线）。最后一条途径是肿瘤直接播散到肝和腹膜后淋巴结。胸骨下交通支可以通过淋巴结同位素成像证实，而且可能对早期乳腺癌的诊治有重要意义。
传统的乳腺癌根治术不仅要切除患侧全部乳房组织，因注入胸骨旁淋巴结的淋巴管通过胸大肌，因此还要切除胸大肌；因胸小肌位于乳腺淋巴管注入腋淋巴结的路径上，还要切除胸小肌；更要将腋腔的全部脂肪组织和淋巴结彻底清扫；乳房内侧部的肿瘤需要清除胸骨旁淋巴结。这种术式将造成胸壁明显畸形。由于手术切断了上臂大部分淋巴管，因此术后常可继发上肢淋巴水肿。