低钠血症的病理生理与临床表现(内分泌学 水和电解质代谢性疾病)

由于低钠血症的病因、发生和发展过程变化复杂，且相互作用，有的重叠发生，因而目前尚缺乏统一分类标准。Edelman根据Na⁺e、K⁺e及TBW变化关系，分为失钠型、稀释型、膨胀型。乐以照等将低钠血症分为失钠性低渗综合征、稀释性低渗综合征、无症状性低渗综合征。Kraytman根据钠的增减分为：①总体钠增多性低钠血症，如心、肾及肝功能衰竭；②总体钠减少性低钠血症，如胃肠、皮肤、肾脏丢失等；③总体钠正常性低钠血症，如AVP不适当分泌综合征、内分泌疾病、精神性烦渴等。

补液不当导致低钠血症

从Edelman公式可以看出，无论溶质［Na⁺］或［K⁺］丢失或水潴留都能够引起低钠血症。溶质丢失如呕吐或腹泻，通常是以等渗的形式丢失。虽然丢失等渗液体不会直接产生低渗状态，但是如果以饮水或输注水分来补充丢失液体的话，就会产生严重的低钠血症。水潴留则直接导致水分过剩，引起低渗状态。

失钠后细胞外液钠浓度低减，变为低渗性。一般血浆渗透压下降至275～280mOsm/（kg·H₂O）以下，或血浆钠＜135mmol/L时，位于视上核等处的渗透压感受器兴奋性减低，引起神经垂体AVP的释放减少或完全停止。在此阶段，AVP缺乏，肾脏产生稀释尿，尿渗透压（Uosm）可以降至40～100mOsm/（kg·H₂O），比重1.001～1.003。此时，肾脏排泄水的能力最大，每天可排出10L以上无或少溶质的水，于是细胞外液渗量随之恢复，此时血清钠测定可以正常。

细胞外容量减缩引起循环衰竭

细胞外液容量由于钠与水的丧失而减缩，如减缩程度达到有效血浆容量不足以维持生理需要时，临床上即出现一系列的循环衰竭症状。由此可见，缺钠早期的体液变化主要是细胞外液减少，对细胞内液影响甚少；由于血浆胶体渗透压比组织间液为高，同时失钠后静脉静水压减低，一部分组织间液进入血液循环，故组织间液的缩减比血浆更为明显。除肾性失钠外，一般自胃肠、皮肤、胸水、腹水等丢失钠盐，肾脏均可代偿地减少尿钠排出（常≤25mmol/L），所以肾脏对水、钠的调节至关重要。缺钠后期，机体为了保持细胞外液容量而保留较多的水，这时血钠的浓度始渐减低，由于细胞内外渗透压的梯度差，细胞外液的水进入细胞内，细胞体积胀大。低渗或低钠引起脑细胞肿胀是重症低钠血症的严重后果之一，其发展变化与机体器官、细胞功能、发病快慢及严重程度有关。

如果血浆容量继续减缩而得不到补偿，则见血压下降，血液循环量不足，机体为了维持生命中枢脑部血流的供应，内脏血管反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，体内氮质滞留而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是，进入肾小管的Na⁺减少，因而钠几乎全部被重吸收，尿中氯化物亦很少或完全缺如。由于尿浓缩不佳，故比重甚低。但在肾性失钠，特别是肾小管病变对ALD不发生反应的疾病中，尿钠排出量仍可以超过10～20mmol/L。

低钠血症时细胞内外呈低渗状态而无口渴

低钠血症的症状常常是非特异性的，并易为原发病所掩盖，其症状取决于血钠下降的程度及速度。缺钠时细胞内、外液均呈低渗状态，故无口渴症状。一般患者易疲乏、表情淡漠、纳差、头痛、视力模糊，并有肌肉痛性痉挛、肌阵挛、运动失调、腱反射减退或亢进。严重时发展为谵妄、惊厥、昏迷以至死亡。这类患者往往并发明显的血容量不足，容易发生循环系统症状，表现为脉细速，静脉充盈时间延长，常发生直立性低血压。

当血浆渗透压（Posm）下降至形成跨血-脑脊液屏障的渗透梯度时，即导致水分进入脑细胞及其他细胞。低钠血症的神经症状与其他代谢性脑病症状相似，一般说来，当血浆钠降至125mmol/L以下时，患者开始感到恶心和不适；至115～120mmol/L时，出现头痛、嗜睡和反应迟钝；至＜115mmol/ L时，常出现抽搐及昏迷。定位性神经症状不常见，低钠血症性脑病可以完全恢复，但如时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤及死亡。

低钠血症导致神经损伤

儿童妇女和低氧血症是发生脑水肿的高危因素（下表）。由于细胞外液容量缩减的主要是水和钠，血液的有形成分并未丢失损耗，因此血液浓缩常明显，红细胞计数、血红蛋白、血浆蛋白及血细胞比容均可增高。患者体重迅速减轻，数日内可骤降3～10kg之多。按缺钠程度可分为以下3度。

脑水肿危险因素

1. 轻至中度缺钠：缺钠0.5g/kg，尿钠、尿氯含量减少，但肾性失钠者除外。患者表现倦怠、淡漠、无神、直立性低血压或起立时昏倒等。
2. 中至重度缺钠：缺钠0.5～0.75g/kg，尿中无氯化物。患者除上述症状外，尚有恶心、呕吐，收缩压降至12.0kPa （90mmHg）以下。
3. 重度缺钠：缺钠0.75～1.25g/kg。除以上症状外，患者可以呈木僵状态、抽搐，最后昏迷。这类情况多见于胃肠道严重失水、钠病例。在12小时内快速出现者均有意识障碍或癫痫样发作，血清钠为115mmol/L左右，Posm在240mOsm/ （kg·H₂O）左右，死亡率高达50%。有症状的慢性低钠血症者，血钠可低至115mmol/L，Posm 220mOsm/（kg·H₂O）左右，死亡率12%。

慢性低钠血症是倦怠、无力、淡漠、直立性低血压的常见病因。手术、感染等所致的钠丧失常诱发失钠性昏迷（hyponatremic coma），周围循环衰竭特别显著。患者在应用糖皮质激素的最初数日内，钠排泄增多，导致钠负平衡。