低钠血症及病因(内分泌学 水和电解质代谢性疾病)

水钠代谢失常可表现为低钠血症、抗利尿激素不适当分泌综合征、高钠血症等。钠的代谢失常往往伴有水和其他电解质的代谢紊乱，在某些情况下，还可出现酸碱平衡失调。低钠血症（hyponatremia）是临床上常见的电解质紊乱综合征。

水与钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳定的一个重要方面，水与钠两者相互依赖，彼此影响。血浆钠浓度是血浆渗透压的主要决定因素，所以低钠血症通常就是低渗透压的反映，故又称低渗状态或低钠性低渗综合征。血浆渗透压降低将导致水向细胞内转移，使细胞内水量过多，这是低钠血症产生症状和威胁患者生命的主要原因。血钠正常值为142mmol/L（135～145mmol/L），低于135mmol/L为低钠血症。如果血钠低于120mmol/L，而且发展快，则是危险信号。一般来说，血浆钠浓度并不能说明钠在体内的总量和钠在体内的分布情况。因此，低钠血症可见于机体缺钠、水钠潴留等不同情况。细胞内液容量取决于细胞外渗透压，细胞内、外液渗透压的主要组分分别是钾和Na⁺。根据Edelman公式，细胞外渗透压=细胞内渗透压。细胞外渗透压（mOsm）=（细胞内溶质+细胞外溶质）/总体水（TBW）。

临床上可以监测细胞外渗透压浓度的改变。细胞内、外的溶剂是总体水量，而不是细胞内的水或细胞外的水。溶质是指可交换的（exchangeable，e）阴性或阳性颗粒。即细胞外渗透压（mOsm/kg·H₂O）=2.0×{［K⁺e+Na⁺e］/TBW}-56.7±10.2。粗略地推测，则细胞外渗透压（mOsm/kg·H₂O）={［2×K⁺e］+［2×Na⁺e］}/TBW。由此可以推出：血钠（mmol/ kg·H₂O）=1.11×［K⁺e+Na⁺e］/TBW-25.6±5.6或钠（mmol/ kg·H₂O）=［K⁺e+Na⁺e］/TBW。

上述Edelman公式有助于分析血钠改变的原因，血钠可以反映细胞外液的有效渗透压，并影响细胞内容量。

失钠性低钠血症时降低体液渗量而保持血容量

钠丢失后血浆容量减缩，这时机体对钠丢失的反应是刺激渴感和AVP分泌，使水潴留和血浆容量再扩张，因而发生低钠血症。机体往往牺牲体液的渗量，以保持血容量而防止循环衰竭，所以属于低渗性低钠血症。钠丢失可由以下原因引起。

胃肠道消化液丧失

这是钠丢失最常见的原因。消化液的Na⁺浓度，除胃液略低外，其他各消化液均与血浆钠含量接近（下表），故腹泻、呕吐，胃肠、胆道、胰腺造瘘以及胃肠减压都可丢失大量消化液而发生缺钠。

消化液与汗液丢失水与电解质的量

皮肤水盐的丢失

皮肤水盐丢失的途径是：

1. 大量出汗：汗液中氯化钠含量约为10～40mmol/L。在显性出汗时，汗液中含钠量可以增高到接近细胞外液的浓度。因此，高热患者或高温作业大量出汗时，可以丢失大量氯化钠。
2. 大面积Ⅲ度烧伤：可丢失大量水分和电解质及蛋白质类物质。
3. 胰腺纤维囊肿：除有家族史、胰酶缺乏及阻塞性肺气肿、双侧支气管肺炎外，多伴有汗液中氯化钠浓度增加。

体腔转移丢失

1. 小肠梗阻：大量小肠液积蓄在小肠腔内。
2. 腹膜炎、弥漫性蜂窝织炎、急性静脉阻塞（如门静脉血栓形成）等。
3. 严重烧伤：烧伤后48～72小时，可从烧伤皮肤丢失水和钠盐，烧伤皮肤下层亦积蓄大量水和钠盐。

肾性失钠

主要见于：

1. 慢性肾脏疾病：一般说来，尿毒症患者尿丢失钠并不多，但有些患者尿钠可以排出增多，可能是由于慢性肾衰竭患者肾小管对ALD反应不敏感所致。
2. 失盐性肾病：可以是先天性或获得性，后者多见于慢性肾盂肾炎，主要是肾小球-肾小管对钠的滤过与重吸收的失平衡。肾小管对ALD不敏感和钠重吸收功能的缺陷，造成尿中钠盐的丢失。尿钠一般在80～120mmol/L，患者需补钠150～300mmol/d才能维持平衡。此外，其他肾小管病变，如Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒也可导致尿钠排泄过多。尿路阻塞缓解后，肾移植后亦可致尿钠排出增多。
3. 肾上腺皮质功能减退：如Addison病和Sheehan病引起的肾上腺皮质功能减退时，尿钠排出增多。引起低血钠的其他原因很多，如纹肌溶解症即可导致肾上腺皮质功能减退和严重的低钠血症。除了尿丢失钠外，还有AVP等因素参与。但轻型或早期Addison病患者血钠、钾变化不显著。
4. AVP分泌异常综合征：指在非高渗状态或无血容量减少情况下的AVP分泌增加。在某些病理情况下，AVP不适当释放引起的水潴留和低血钠，可继发ALD分泌减少或停止，继而引起血容量增加，尿钠排出增加。低血钠部分是由于血液稀释，部分是由于尿钠丢失所致。
5. 糖尿病酮症酸中毒：随着大量葡萄糖、酮体高渗性利尿，伴尿钠大量丢失。
6. 利尿剂：碳酸酐酶抑制剂、噻嗪类、依他尼酸（利尿酸）、呋塞米（速尿）都能使大量Na⁺从尿中排出。利尿剂可引起水和电解质平衡紊乱、低钠血症、低钾血症、高钾血症、低镁血症和糖代谢异常。
7. 治疗精神病的药物可引起低钠血症，其主要原因是这些药物可诱发或直接引起SIAVP。从1966～2009年，共有91篇专题报道，平均年龄46岁，男性占57%。其中精神分裂症占70%。

噻嗪类利尿药引起的低钠血症

噻嗪类利尿药引起的低钠血症（thiazide-induced hyponatremia，TIH）很常见。噻嗪类利尿药因抑制肾脏远曲小管的Na⁺、Cl^-重吸收，阻滞噻嗪敏感性Na⁺/Cl^-同转运体（thiazide-sensitive Na⁺/Clcotransporter）的作用，抑制远曲小管稀释段的电解质转运，同时对尿的稀释功能也有影响。参与TIH发病的可能机制包括三个方面：①AVP分泌增多；②自由水清除减少；③水的摄入增多。尤其在老年人、妇女、低体重和长期使用肾损害药物的患者中，容易引起TIH。例如，服用噻嗪类利尿药的老年人水负荷后的水排泄功能降低，诱发低钠血症。通常在服药2周后发生，但也可于服药后的任何时段出现。诱因主要包括肾功能降低、服用影响水排泄的其他药物。有些患者发病后表现为血容量消耗，但多为正常容量性低钠血症。如果血清尿酸、肌酐、尿素氮和尿酸正常或降低，提示为TIH。

TIH的临床表现与一般原因所致的低钠血症相同，轻者（血钠125～132mmol/L）无症状，重者（血钠低于110mmol/L）感觉虚弱、乏力、恶心、呕吐、腹痛或神志改变。

腹水引流

腹水所含钠的浓度一般与血浆相近，甚至高于血浆，原有低血钠状态、肝肾功能障碍的患者，反复进行腹腔穿刺容易发生急性低钠血症，重者可导致昏迷、死亡。

其他原因

先兆子痫偶尔并发低钠血症，尤其多见于双胞胎和肾病综合征患者。新生儿低钠血症（neonatal hyponatremia）可能主要与肾源性不适当抗利尿（nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis）有关。运动所致的低钠血症（exercise-associated hyponatremia，EAH）：主要见于长跑运动员，发生率2%～7%，起病原因可能与过度饮入纯净水和急性应激所致的高AVP血症有关，此外也与过度出汗所致的钠丢失、机体可交换钠减少、代谢水生产过多，以及肾脏血流与肾小球滤过率降低有关。严重者可能发生脑水肿和肺水肿。医院内获得性低钠血症（hospital-acquired hyponatremia）更多见于儿童患者，主要原因是使用大量的低渗性液体和高AVP血症。低钠血症性脑病（hyponatremic encephalopathy）可能不被早期认识，但后果严重，并常常是致死的主要原因。一般用0.9%氯化钠溶液可以预防低钠血症的发生，严重患者应间歇性应用3%氯化钠液（2ml/kg，最高剂量为100ml）。烷化剂（alkylating agents，如环磷酰胺、异环磷酰胺）常常引起急性低钠血症。

稀释性低钠血症时体内水潴留而总钠不变或轻度增加

总体水增多是由于肾脏排水能力障碍，细胞外液容量正常或增加，血液稀释。因血容量可略增加，尿钠不降低，常＞20mmol/L，所以促进了低钠血症的形成。偶尔，肾稀释功能虽正常，但由于摄入水量过多，来不及排出，导致总体液量增加而发生低钠血症。如精神性多饮、AVP不适当分泌综合征，有时饮水量可达20L/d，血浆渗透压可由正常的285mOsm/L降至240mOsm/L，血清钠常在 130～140mmol/L或更低。其他如应激反应、手术后、黏液性水肿等都可使肾脏排水功能减退。肝硬化腹水所致低钠血症亦可为稀释性。

但是，用血浆水溶液中的钠浓度（plasma water sodium concentration，Na⁺pw）来解释Edelman公式（Na⁺pw=1.11Na⁺e+K⁺e/TBW-25.6）时发现，虽然Edelman公式显示Na⁺pw与总体可交换Na⁺e、可交换K⁺e及总体水（TBW）相关，但没有考虑斜率的非零值（nonzero values of the slope）和方程Y截距（y-intercept in the Edelman equation）的影响，因为该两种因素也决定了Na⁺pw。

钠潴留导致低钠血症并伴总体钠增高

钠潴留是指Edelman公式中的Na⁺e/TBW部均膨胀，故又称膨胀性低钠血症。因其为渐进性，常可在一种较低渗状态下维持新的平衡。细胞外液的水过多合并细胞内水过量，往往伴有低钾血症、低蛋白血症及血细胞比容降低，尿量不多，尿钠常＜20mmol/L，尿钾高，尿比重增高，Uu/UmOsm（尿尿素/尿渗透压）＞1。这种类型的低钠血症常见于以下几种情况。

1. 充血性心力衰竭：本症发生水钠潴留及血容量增加的原因还未完全阐明。心排血量下降，肾血流量下降，肾脏潴留液体，RAA系统及AVP被激活，肾小管腔和组织间隙之间渗透梯度增加，血容量扩大使静脉血回流增加等均可能引起水钠潴留。
2. 肝功能衰竭：失代偿期肝硬化患者常伴水钠潴留，通常是由于门脉高压、淋巴液漏出、低蛋白血症而致腹水及水肿，继发ALD和AVP、血管活性物质和皮质酮增加，肾血流量与GFR降低，亦促进水钠潴留。
3. 慢性肾衰竭：肾脏正常每日钠排出量变动范围很大（0～500mmol/d）。中度肾功能不全时，即使在摄盐减少或失钠的情况下，肾小管不能发挥重吸收功能，尿中每日排钠25～30mmol。肾功能不全末期，肾脏对尿钠的这种调节能力进一步减退，每日的尿钠固定在30～70mmol。此时，肾脏不能针对血钠变化迅速调整钠的排出量，易引起水肿、低血钠、高血压和充血性心力衰竭。
4. 肾病综合征：本征水肿形成的机制十分复杂。现认为，低蛋白血症为始动因素，随后，涉及多种体液因子及肾内水盐代谢调节机制，其中肾排钠障碍是造成肾病性水肿的关键原因。
5. SIADH：可见于许多疾病状态或药物的不良反应。

慢性疾病引起无症状性低钠血症

严重慢性肺部疾病、恶病质、营养不良等血钠均偏低，可能由于细胞内外渗透压的平衡失调，细胞内水向外移动，引起体液稀释。细胞脱水使AVP分泌及饮水增加，肾小管水重吸收增加，使细胞外液在较低渗状态下维持新的平衡。本症命名亦欠明确，因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例亦多缺乏症状表现。近年又有“病态”细胞综合征的报道，亦见于各种慢性消耗性疾病及严重疾患。

肝硬化引起细胞外液扩张和水肿，但导致水钠潴留的机制未明，肝硬化后，因为肝脏的血液循环而引起容量感受器（volume sensor）兴奋，营养状态极差的患者多表现为无症状性低钠血症，但是肝功能极差者可因RAA系统的过度活跃而引起钠潴留性低钠血症并伴有总体钠增高。

脑性盐消耗综合征与AVP分泌减少有关

本征由于下丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是下丘脑与肾脏神经联系中断，致使远曲小管出现渗透性利尿，患者血钠、氯、钾均降低，而尿中则含量增高；高平面的脊髓损伤也常导致严重的盐消耗性低钠血症。

假性低钠血症见于高脂血症和高蛋白血症

实际上只有当血清脂质和蛋白质浓度很高时，例如血清总脂达6g/dl或血清总蛋白140g/L时，才使血钠浓度下降约5%。