乳腺癌区域淋巴结转移的局部治疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌区域淋巴结转移的处理)

腋窝淋巴结转移

可手术乳腺癌I、ⅡA、ⅡB或ⅢA（仅T3 N1 M0）期若初始手术未行I/Ⅱ水平的腋窝淋巴结清扫，术后仅发现同侧孤立的腋窝淋巴结转移，或即便融合且尚未固定，转移淋巴结可活动，手术切除在技术上是可行的，可行腋窝淋巴结清扫术。若腋窝转移淋巴结已固定，手术切除在技术上不可行，应首先考虑全身治疗直至出现最佳效果，一旦有可能切除再行手术切除。若初始治疗已行腋窝淋巴结清扫术，腋窝又出现转移淋巴结并可活动，在未发现其他部位及远处转移的情况下，可手术切除腋窝转移淋巴结。对初始治疗尚未进行过放疗的患者，术后需对胸壁+锁骨上、下淋巴引流区进行预防性放疗至TD 50Gy/25次/5周。若手术未能完整切除转移淋巴结，放疗范围还应包括腋窝。局部治疗后酌情考虑全身治疗。腋窝淋巴结清扫术后的患者切除腋窝转移淋巴结时手术操作要精细，因正常的解剖关系已改变，解剖层次要清楚，避免损伤腋静脉。若初始治疗为保乳手术，并进行了前哨淋巴结活检（SLNB），术后出现同侧腋窝淋巴结转移，再次进行SLNB是可行的。但再次SLNB的准确性尚未经研究证实，其预后价值目前也不清楚，因此不推荐再次进行SLNB。

锁骨上淋巴结转移

乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移患者中，大约有一半同时伴有腋窝淋巴结转移或胸壁复发；锁骨上淋巴结转移患者中，大多数出现远处转移，预后差，应积极考虑全身治疗。若初始治疗未进行放疗，通常情况下在全身治疗获得缓解的情况下，考虑行胸壁+锁骨上、下淋巴引流区放疗至TD 50Gy/25次/5周后，对复发病灶加量至≥60Gy。如既往有乳房和胸壁照射史，可单独给予锁骨上、下淋巴引流区的放疗，照射野需与原照射野衔接，并考虑既往照射导致脊髓和臂丛神经等正常组织的受量情况，避免因两次照射的剂量重叠而出现重要组织的过度损伤。

锁骨下淋巴结转移

锁骨下淋巴结转移一般意味着腋窝Ⅲ水平淋巴结受累，由于这部分淋巴结靠近腋静脉进入胸腔的入口，往往是低位腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结转移中间的桥梁，预后要比单纯低位腋窝淋巴结转移差，需要更积极地考虑全身治疗。局部治疗方面，由于外科手术的创伤大，可以考虑以放疗为主，设野原则同锁骨上淋巴结，即在没有接受过术后放疗的患者需要对锁骨上和胸壁进行扩大照射，复发淋巴结区域加量至≥60Gy，需要注意对臂丛神经的剂量限制。

内乳淋巴结转移

内乳淋巴结转移早期不容易诊断，由于淋巴结位于胸廓内部，所以复发转移早期体表无法扪及，患者可主诉胸骨旁隐痛。一旦胸骨旁发现肿块往往病灶范围已较广泛，可能侵及胸骨、肋骨等邻近部位或向胸廓内延伸，应首先考虑全身治疗。如初始治疗未进行过放疗，条件允许时可遵照与锁骨上淋巴结转移相同的处理原则；如既往无胸壁照射史，可考虑行胸壁+锁骨上、下淋巴引流区放疗。