乳腺导管原位癌治疗的循证医学临床研究资料(乳腺肿瘤学 乳腺癌常用治疗方法的循证医学资料)

EORTC 10853

欧洲癌症研究和治疗机构III期随机对照临床试验。

目的　研究导管原位癌（DCIS）局部切除术后放疗的作用。

日期　1986-03～1996-07。

设计方法　诊断为DCIS（≤5cm，不包括浸润性癌以及乳头佩吉特病，≤70岁）的女性患者接受局部切除术后随机分为两组：接受放疗组及不接受放疗组。放疗需在术后12周内开始，全乳放疗剂量50Gy/25次。

入组情况　共入组1010例，其中接受放疗组507例，未接受放疗组503例。

研究终点　主要研究终点为同侧乳房的浸润性癌及DCIS的局部复发率，次要研究终点为疾病转移、死亡及对侧乳腺癌的发病率。

统计方法　生存分析（Kaplan-Meier分析，log-rank检测）、多因素分析、Cox风险回归模型。

结果　中位随访时间10.5年。未接受放疗组发生局部复发事件数为132例，10年RFS为74%；放疗组的局部复发事件数为75例，10年RFS为85%。放疗降低了48%的局部DCIS复发及42%局部浸润性癌复发的风险。两组间10年无对侧乳腺癌发生率及DDFS、OS（95%）相似。多因素分析显示，与复发相关的危险因素包括年龄≤40岁、疾病发现时伴有临床症状、组织学分级为中至高级别、筛状或实性粉刺样结构及可疑的切缘情况。

结论　经过10年的随访，DCIS局部切除术后进行放疗可以降低患者47%的局部复发风险。

SweDCIS

目的　研究乳腺DCIS保乳术后放疗的疗效并进行亚组分析。

日期　1987-09～1999-12。

设计方法　患者确诊DCIS接受保乳术后随机分为两组：放疗组和不接受放疗组。放疗剂量50Gy/25次/5周（或根据肿瘤生物有效剂量46Gy以2周间隔分两个系列给予剂量54Gy）

入组情况　共入组1 067例（放疗组534例，不接受放疗组533例），分析人数1 046例（放疗组526例，不接受放疗组520例）。

研究终点　主要研究终点为同侧复发的乳腺原位癌及浸润性癌事件，次要研究终点为同侧区域性复发、对侧发生乳腺癌、DDFS、疾病死亡以及乳腺癌相关死亡事件。

统计方法　生存分析、Cox风险回归模型、相对危险比。

结果　平均随访8.4年。放疗组同侧乳腺癌发生事件数为64例，而不接受放疗组为141例，10年危险度降低16%，相对危险比0.4。放疗同时降低同侧浸润性癌和原位癌的发生率。两组DDFS没有统计学差异。对于年龄60岁的患者，放疗有明显的保护作用。

结论　放疗可以有效减低DCIS保乳术后的同侧乳腺癌的复发率，年龄较轻的DCIS患者保乳术后从放疗中的获益相对年老患者较少。

NSABP B-17

目的　研究DCIS保乳术后进行或不进行放疗的同侧浸润性乳腺癌复发率及其对生存的影响。

日期　1985-10～1990-12。

设计方法　局限性DCIS患者随机分为两组：保乳组（403例），保乳序贯放疗组（410例）。入组要求患者手术切缘阴性，且术后8周内需接受放疗（剂量50Gy/5周）。

入组情况　共入组813例。

研究终点　无事件生存率（事件包括同侧乳腺浸润性癌发生率/DCIS发生率）、对侧乳腺癌发生率、OS、乳腺癌相关生存以及同侧浸润性乳腺癌发生后的生存率。

统计方法　Cox风险回归模型。

结果　中位随访207个月（17.25年）。共发生490例单侧乳腺癌发生事件，其中263例（53.7%）为浸润性癌；放疗可以降低52%的同侧浸润性乳腺癌发生率（HR = 0.48，P < 0.）以及47%的同侧DCIS发生率（HR = 0.53，P < 0.）。15年同侧浸润性癌发生率，保乳组为19.4%，保乳序贯放疗组为8.9%。15年对侧乳腺癌发生率，保乳组为10.3%，保乳序贯放疗组为10.2%。同侧浸润性乳腺癌发生与死亡风险增加有关，但同侧DCIS发生并不影响生存时间。15年乳腺癌总体死亡率，保乳组为3.1%，保乳序贯放疗组为4.7%。年龄<45岁以及切缘阳性或未知是单侧浸润性乳腺癌发生的危险因素，粉刺样坏死是单侧DCIS发生的危险因素。

结论　单侧浸润性乳腺癌复发增加了乳腺癌相关的死亡风险，放疗可以降低这种风险，DCIS患者在保乳术后接受放疗的长期预后较好。

NSABP B-24

目的　研究DCIS保乳术序贯放疗后进行或不行他莫昔芬内分泌治疗的同侧浸润性乳腺癌复发率及其对生存的影响。

日期　1991-05～1994-04。

设计方法　入组的DCIS患者或DCIS+小叶原位癌（LCIS）患者接受保乳加放疗后（手术切缘允许有DCIS残留或切缘状态不确定）随机分为两组：口服他莫昔芬组（899例）及口服安慰剂组（900例）；患者术后8周内接受放疗（剂量50Gy/5周），允许瘤床加量10Gy。他莫昔芬治疗组术后56天内需接受每天2次、每次10mg的他莫昔芬口服治疗满5年。

入组情况　共入组1 799例。

研究终点　主要研究终点为治疗后同侧以及对侧乳腺浸润性癌发生率/DCIS发生率；次要研究终点为OS、乳腺癌相关生存及同侧浸润性乳腺癌发生后的生存率。

统计方法　Cox风险回归模型、Kaplan-Meier分析。

结果　中位随访163个月（13.5年）后，他莫昔芬组比安慰剂组降低了32%的同侧浸润性乳腺癌发生率（HR = 0.68，P = 0.025）和32%的对侧乳腺癌发生率（HR = 0.68，P = 0.023）。15年累计同侧浸润性乳腺癌发生率，他莫昔芬组为8.5%，安慰剂组为10%；对侧乳腺癌的发生率，他莫昔芬组为7.3%，安慰剂组为10.8%。总体乳腺癌死亡率，安慰剂组为2.7%，他莫昔芬组为2.3%。对仅接受放疗组分析发现，切缘阳性或不确定与同侧浸润性乳腺癌的发生密切相关。

结论　虽然单侧浸润性乳腺癌复发增加了乳腺癌相关死亡风险，放疗及术后口服他莫昔芬可以降低这种风险，DCIS保乳术后接受放疗和内分泌治疗的长期预后较好。

UK/ANZ DCIS临床试验

目的　评估DCIS（同侧或双侧DCIS）局部切除术后辅助放疗及他莫昔芬内分泌治疗的作用。

日期　1990-05～1998-08。

设计方法　采用2×2析因设计，DCIS患者随机分为放疗组、他莫昔芬组、放疗联合他莫昔芬组及不接受任何辅助治疗组。其中没有接受任何辅助治疗544例，只接受他莫昔芬治疗567例，只接受放疗267例，接受放疗联合他莫昔芬治疗326例。1 030例可比较患者中，522例接受放疗，508例作为对照组；而对于1 576例可比较患者中，794例患者接受他莫昔芬治疗，782例患者为对照组（保乳术后放疗50Gy/25次/5周；他莫昔芬口服每天20mg，共5年）。

入组情况　共入组1701例，共分析1 694例。

研究终点　主要研究终点为同侧浸润性癌的局部发生率；次要研究终点为患者同侧DCIS发生率及对侧乳腺癌的发生率。

统计方法　生存分析、log-rank检测、Cox风险回归模型。

结果　中位随访52.6个月发现，他莫昔芬没有降低同侧浸润性疾病的发生率，但可降低总体DCIS的局部发生率（HR = 0.68，P = 0.03）。放疗可降低同侧浸润性癌的发生率（风险降低55%，HR = 0.45，P = 0.01）以及同侧DCIS的发生率（风险降低64%，HR = 0.36，P = 0.000 4），但不影响对侧乳腺癌的发生。中位随访12.7年，放疗可降低所有新发乳腺癌事件的HR = 0.41，其中降低同侧浸润性癌的HR = 0.32，降低同侧DCIS的HR = 0.38。放疗不影响对侧乳腺癌的发病率（HR = 0.84）。他莫昔芬可降低所有新发乳腺癌事件的HR = 0.71，其中降低同侧DCIS的发病率及对侧乳腺癌的发病率（HR = 0.71和0.44），但不影响同侧浸润性癌的发病率（HR = 0.95）。

结论　DCIS保乳术后行放疗可以降低患者同侧乳腺癌的发病风险；接受他莫昔芬治疗可以降低局部DCIS的发病率和对侧新发乳腺癌的发病率。

（王 研）