乳腺癌区域淋巴结转移的全身治疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌区域淋巴结转移的处理)

转移性乳腺癌的全身治疗包括化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。化疗的有效率较高，起效时间较快，疗效与激素受体关系不大，但不良反应重，不适用于身体虚弱患者，且费用较高。内分泌治疗适用于ER和（或）PR阳性的患者，其疗效同样可靠，有效患者的起效时间也不见得慢，不良反应轻、价格低廉，可长时间维持治疗。分子靶向治疗是针对HER-2阳性的转移性乳腺癌患者，主要药物是曲妥珠单抗，可与化疗联合应用。

内分泌治疗

药物

（1）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

（2）氟维司群。

（3）他莫昔芬（三苯氧胺）或托瑞米芬（法乐通）。

（4）醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。

选择原则

（1）尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。

（2）他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂。

（3）芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素（醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮）或氟维司群。

（4）非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、孕激素（醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮）或氟维司群。

（5）既往未用抗雌激素治疗者，仍可使用他莫昔芬或托瑞米芬。

（6）ER阳性的绝经前患者可采用双侧卵巢切除术或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。

（7）有资料表明，他莫昔芬辅助治疗停药1年以上，再用他莫昔芬有效率明显降低。

化疗及靶向治疗

药物

（1）首选单药：①蒽环类，多柔比星、表柔比星、脂质体多柔比星；②紫杉类，紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇；③抗代谢类，卡培他滨、吉西他滨；④其他微管抑制药物，长春瑞滨；⑤其他单药，环磷酰胺、米托蒽醌、顺铂、依托泊苷（2B类）、长春碱、氟尿嘧啶。

（2）首选联合用药方案：①CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）；②CAF或FAC（氟尿嘧啶+多柔比星+环磷酰胺）、FEC或CEF（环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）、AC（多柔比星+环磷酰胺）、EC（表柔比星+环磷酰胺）；③AT（多柔比星+多西他赛，多柔比星+紫杉醇）；④GT（吉西他滨+紫杉醇）；⑤XT（卡培他滨+多西他赛）。

（3）与曲妥珠单抗联合使用的首选化疗方案（HER-2阳性的转移性乳腺癌）：①紫杉醇±卡铂；②多西他赛；③长春瑞滨；④卡培他滨。

（4）使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者首选药物：①曲妥珠单抗+其他一线化疗药物；②拉帕替尼+卡培他滨。

选择原则

（1）辅助治疗仅用过内分泌治疗而未进行过化疗的患者，临床上并不常见，可选择CMF、FAC、AC方案。

（2）辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，如CMF辅助化疗失败的患者，首选AT方案（蒽环类联合紫杉类）；辅助治疗使用过蒽环类和（或）紫杉类化疗，但临床未判断耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。

（3）蒽环类辅助治疗失败的患者，推荐的联合方案为XT（卡培他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案。

（4）紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。

20世纪70年代以后，多药联合化疗成为转移性乳腺癌的标准治疗。但近年来研究显示，单药序贯治疗显示了同样的疗效，还能降低不良反应，目前尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗。若病情发展较快，身体条件尚好，有经济承受能力，可采用多药联合化疗，需要时可联合靶向治疗。若病情发展较慢，身体虚弱、经济困难，不妨采用单药序贯治疗，全身治疗应遵循个体化原则。