乳腺癌分子分型(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后辅助治疗——化疗)

乳腺癌是一种异质性肿瘤，不再认为是一种单一疾病。目前乳腺癌药物治疗中一个重要的问题是，由于乳腺癌的异质性，依据传统的组织病理学分型、肿瘤分期以及ER、PR、HER-2受体状态等指导下的治疗并不一定能在每例患者身上获得成功。一些患者接受了不必要的过度治疗，增加了不必要的不良反应；而另一些患者则治疗不足，影响了化疗的疗效，造成疾病的复发或转移。因此，对乳腺癌的进一步分类和分型显得十分迫切。理想的分型不但能够预示患者的预后，而且能够指导临床医师选择治疗药物和治疗方案。

早在2000年，Perou等在Nature杂志上发表了首次采用基因芯片技术将乳腺癌分成不同亚型的文章。按照固有的基因类型（主要是基因芯片的结果），至少可以分为4个类型：腔面A型（luminal A）、腔面B型、HER-2过表达型和基底样型。

乳腺癌的分子分型与乳腺癌的临床病理特征、疾病转归、患者预后和治疗反应密切相关。Sorlie等根据基因表达的不同将患者分为不同亚型，结果发现腔面A型、腔面B型、正常乳腺样型、基底样型、HER-2过表达型乳腺癌在总生存期和无复发生存期上存在显著差异。其中腔面A型的预后较好，而基底样型预后较差。2007年，加利福尼亚癌症登记处的数据也发现了类似结果，在对分期进行配对后，三阴性乳腺癌患者（与基底样型乳腺癌有较多重合）的总生存期劣于非三阴性乳腺癌患者。同年发表的加拿大数据还证实，三阴性乳腺癌患者无论淋巴结状态如何，更易出现早期复发。Rebecca等的研究还显示，尽管三阴性乳腺癌组有更多患者接受了化疗，在入组至随访阶段和随访的最初5年阶段，其远处转移、死亡、乳腺癌特异性死亡风险都显著高于非三阴性乳腺癌患者，但5年后这些差异不明显。韩国Keam等的研究显示，亚洲乳腺癌的结果与白种人的结果相似。

Dawood等在组织芯片上用免疫组化检测ER、PR、HER-2、CK 5/6和表皮生长因子的情况，对2 021例无远处转移的浸润性乳腺癌患者进行分子分型，显示腔面A型患者的5年总生存率、5年无复发生存率、10年总生存率、10年无复发生存率分别为92%、92%、81%、85%，显著优于腔面B型、HER-2过表达型和基底样型等亚型。Cuzick等应用免疫组化检测ER、PR、HER-2和Ki-67，同时用Oncotype DX分析ATAC试验中乳腺癌原发灶的基因表达状况，发现两个系统提供的预后信息是接近的。

ER、PR和HER-2的检测均有相应的指南或规定以及需要注意的事项。有关Ki - 67的检测还存在很多问题，相关检测指南正在制定之中。增殖细胞核抗原Ki- 67是一种与细胞周期相关的蛋白质，在GO期以外各增殖周期的细胞均有表达，在低分化腺癌组织中的表达较在中高分化腺癌组织的表达明显升高，表明Ki- 67染色阳性程度与组织学分级的相关性。因此在目前情况下，如果无可靠的Ki-67标记指数检测方法，可以用相对客观的组织学分级来替代。对于HER-2阴性、激素受体阳性的乳腺癌，Ⅲ级患者划分到腔面B型，I级患者划分到腔面A型。CBCS指南同样推荐所有医院除了检测ER、PR和HER-2外，也应将Ki-67的检测列为常规检测项目。随着对乳腺癌分子分型认识的深入，依据分子分型来进行个体化治疗已逐渐成为可能。