乳腺癌保乳术局部复发的局部区域性治疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后局部复发的处理)

保乳术术后局部复发的首选治疗方式是补救性切除加I期乳房重建。但肿块切除方式尚有争论。是二次保乳、全乳切除，还是SSM或NSM加I期乳房重建？目前共识为全乳切除。笔者推荐对符合条件并具备手术适应证者施行SSM或NSM加I期乳房重建，否则全乳切除。

保乳术术后同侧乳房复发患者，施行补救性乳房切除后可获得60%～70%的5年局部控制率和约85%的OS。若以往曾经行腋窝淋巴结清扫，经临床检查或影像学检查发现淋巴结侵犯证据时可行腋窝手术探查或补充淋巴结清扫。若复发范围广泛或累及皮肤，甚至呈现炎性乳腺癌表现，则需先行全身治疗后再考虑局部手术和（或）放疗。补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但如腋窝淋巴结有转移而既往未行区域淋巴结照射的患者需补充锁骨上、下淋巴结的照射。如果首次手术时未行腋窝淋巴结清扫，或初始保乳仅行前哨淋巴结活检者，在补救性乳房切除术的同时可行I、Ⅱ组腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫不仅可以提供患者的预后资料，判断腋窝淋巴结状况和分期，指导术后治疗，还可以起到良好的局部控制作用。如果保乳术术后局部复发腋窝的处理方式是前哨淋巴结活检，若活检阴性者无需腋窝淋巴结清扫。在2011年St. Gallen国际乳腺癌大会上，对于前哨淋巴结仅有孤立肿瘤细胞（ITC）的患者，无论是接受乳房切除还是保乳手术，专家组都不同意常规行腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结微转移患者接受保乳手术时，无论微转移灶相对大小如何，多数专家认为可不行腋窝淋巴结清扫。

SSM适用于保乳术术后局部复发的患者，其优势是方便应用假体置入或自体肌皮瓣行即刻乳房再造，且术后能获得较好的美容外观。2009年，韩国学者报道了一项比较577例SSM与3 882例传统乳房切除术疗效的研究。结果显示，两组5年DFS、OS和局部复发均无显著差异。研究者认为，对选择性患者予以SSM（保留或不保留乳头-乳晕复合体）治疗安全可行。

NSM是指同时结合了SSM和保留乳头-乳晕复合体（NAC）的手术，在术中行乳头后组织冷冻切片检查，并行即刻乳房再造。该手术最引人关注的问题是保留的NAC区域的肿瘤复发情况。

2011年的St. Gallen国际乳腺癌大会报道了一项回顾性研究，纳入2000～2006年172例接受NSM手术的患者（其中142例为浸润性乳腺癌，30例为DCIS）。中位随访37.3个月的结果显示，有5例患者（2.9%）局部复发，其中2例患者的肿瘤复发在保留的NAC区域。该研究表明，原位癌或浸润性乳腺癌患者接受NSM的局部肿瘤复发风险较低。患者是否有保留NAC的机会与肿瘤至乳头的距离并不相关，术中对乳晕切缘病理的控制才是决定性的关键环节。

在2011年的SABCS会议上，日本一项中位随访104个月的研究也证实，与标准乳房切除术相比，NSM治疗的术后局部复发并未显著增加。该研究对806例NSM和同期200例标准乳房切除术者进行对比分析。结果显示，两组局部复发、DFS和OS均无显著差异。该研究表明，NSM手术可为患者提供更优的术后外观，且与标准乳房切除术治疗一样安全可行。因此，NSM手术有望成为标准乳房切除术的替代方案。