乳腺结核的诊断与处理(乳腺肿瘤学 增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理)

乳腺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性特异性感染性疾病。根据发病原因可分为原发性与继发性两种。乳腺结核多继发于肺结核、肠结核等部位的结核病灶，故若在其他部位发现结核感染，则认为乳腺结核为继发性病变。感染途径包括直接扩散、血行播散和淋巴途径传播（顺行或逆行），主要经淋巴途径传播。原发性乳腺结核少见，多是由于结核分枝杆菌通过乳腺皮肤破溃处或乳腺导管开口处入侵形成，目前多认为与免疫功能低下有关。

乳腺结核患病率约占乳腺外科疾病的0.1%～3%，西方发达国家为0.1%，而在非洲等结核病流行区，乳腺结核占所有乳腺疾病的4%～6%。乳腺结核多发生于20～40岁的经产、多产及哺乳期女性，主要是由于其乳腺导管处于扩张状态，易被外界结核分枝杆菌感染。

乳腺结核临床主要表现为乳房肿块、腋窝淋巴结肿大、乳房疼痛肿胀、局灶化脓感染和窦道。根据临床与病理，乳腺结核可分为以下3种类型：结节型、弥散型与硬化型。3种类型的临床表现均与乳腺癌鉴别困难。结节型病变表现为乳房疼痛性肿块，逐渐累及皮肤并形成窦道和溃疡；弥散型病变表现为多处病变融合而成的多个脓肿病灶，并形成干酪样坏死、皮肤溃疡及腋窝淋巴结肿大；硬化型病变中纤维化比干酪样变性更常见，乳头内陷常为硬化型病变的最终结果。

乳腺结核影像学检查缺乏特异性。结核菌素皮肤试验作为结核的常规检测方法，也可用于乳腺结核，其检测敏感性因试剂、使用方式及机体免疫状态不同而各异，特异性不高，因其与NTM、诺卡菌、棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原。组织或脓液中找到结核分枝杆菌是确诊乳腺结核的主要依据，但细菌学诊断阳性率较低；抗酸染色阳性可见于结核分枝杆菌和NTM，且有乳腺癌并发乳腺结核的情况发生，故抗酸染色阳性并不能确诊。病理学检查确诊是非常必要的，若乳腺标本病理检查显示坏死性肉芽肿并伴有下列至少1项，乳腺结核便可确诊：①发现干酪样坏死；②组织学检测抗酸杆菌阳性；③抗酸杆菌涂片或培养阳性；④结核菌素试验阳性或在其他器官发现结核灶。

乳腺结核的治疗应遵循抗结核化疗药物的治疗原则。采用联合用药（异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺或链霉素等），降低疾病复发率，建议治疗疗程为12个月，绝大多数可获得完全缓解。手术治疗要慎重，特别是全乳切除，仅在患者对抗结核药物治疗反应较差时，可采用保守的外科治疗。