当前位置:
首页 > 乳腺疾病的病理 > 乳痛症的分类及治疗(乳腺肿瘤学 增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理)

乳痛症的分类及治疗(乳腺肿瘤学 增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理)

导语:乳痛症的分类及治疗属于乳腺肿瘤学下的增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 乳痛症的分类及治疗主题,主要讲述乳腺增生,乳腺等方面医学知识。

乳痛症为妇女最常见的一种症状,即生理性肿胀和触痛(physiological swelling and tenderness)。乳痛症是乳腺科门诊最常见的症候群,在美国进行的一项有1 171名妇女参与的研究发现,有69%的妇女经历了规则的经前乳房不适,其中有11%每月经历超过7天的中度到重度乳房疼痛。

临床分类

尽管一直以来对于乳痛症的描述都比较混乱,但根据临床发病特点,通常可分为周期性乳房疼痛、非周期性乳房疼痛及其他因素所致乳房疼痛三大类。

周期性乳房疼痛

周期性乳房疼痛是乳痛症最常见的类型,约占乳痛症患者的93%,是与月经周期相关的乳房疼痛。很多妇女在月经前2~3天都会经历乳房触痛或胀痛,并且乳房内可触及小结节,月经后即消失。其实这是一种正常现象。

真正的周期性乳房疼痛应是指每一周期乳房重度疼痛的时间超过1周。由于乳房疼痛是患者的主观感受,因此对疼痛程度的评估只能以生活方式的被迫改变作为标准,如失眠、影响工作、性行为中断等。这一类型的患者往往有不同程度的位于外上象限的乳房结节,与其疼痛一样呈周期性。患者常用“胀”和“触痛”来描述自己的症状。周期性乳房疼痛的特点:①病史较长;②多发生在月经前;③常为双侧疼痛;④可放射至腋下及上臂;⑤外上象限的触痛和结节。

非周期性乳房疼痛

非周期性乳房疼痛是另一大类型,约占27%,它与月经周期没有明显的关系。与周期性乳房疼痛不同,真正的非周期性乳房疼痛既可在绝经前妇女中发生,也可发生于绝经后妇女,但其平均年龄相似,均为34岁。患者常用“烧灼、下坠或刺痛”来描述症状。非周期性乳房疼痛的特点:①在乳房内定位较好;②更多发生在乳晕后或外上象限;③双侧疼痛不常见;④乳房结节较少见。此型又有一个特殊类型的乳房疼痛,称为“扳机点”,其特点是当触摸疼痛部位时会触发患者的疼痛。

其他因素所致乳房疼痛

1、胸壁疼痛(肌肉骨骼疼痛):这一类疼痛其实并非真正的乳房疼痛,但患者常以非周期性乳房疼痛的主诉就诊,其与真正的非周期性乳房疼痛的区别在于肌肉骨骼痛者年龄较大,疼痛时间较短,肌肉骨骼痛多为单侧。又可分为两类:Tietze综合征和侧胸壁疼痛。Tietze综合征又称痛性肋胸关节综合征,其疼痛常定位于覆盖肋软骨表面的乳腺。特点是呈慢性病程,检查时常发现有一处或多处肋软骨肿大触痛。患者常感到乳房中间象限疼痛,按压患病软骨时疼痛常加重。X线检查多不能发现肋软骨的异常或乳腺的特殊改变。侧胸壁疼痛最常发生于腋前线,偶有发生于锁骨中线旁。

2、创伤:这一类乳房疼痛约占8%,其主诉多为因良性疾病行活检手术瘢痕处的非周期性疼痛。体检时除瘢痕外,多无异常发现,但这类活检多数曾有感染或血肿。事实上,即或是最简单的乳房手术也可能导致持续的让人心烦的乳房疼痛。有人研究了282例常见乳房手术后患者,发现有1/3~1/2的患者术后1年仍有乳房疼痛。特别是在乳房切除后行乳房重建或皮下假体植入术后,这种情况更常发生。

3、其他原因:乳腺癌伴有乳房疼痛的并不常见。发生于乳腺癌的乳房疼痛一般而言定位准确,临床检查可无任何阳性发现,X线检查也可为阴性结果。但如定期随访,可能发现不可触及的乳腺癌。还有10%~13%的乳房疼痛来源于乳房外因素,如胆结石、颈椎病等。

治疗

迄今为止,对本病仍没有一种特别有效的治疗方法,目前主要是对症治疗和进行乳腺癌的预防。乳房疼痛的处理,首先是详细询问病史以判断其乳房疼痛的类型,并对乳房进行仔细的检查。原则上应通过超声、乳腺X线等检查排除其他疾病后,才按乳房疼痛给予相应的治疗。通常首先进行心理治疗,如心理治疗无效,则根据病史及疼痛分类,给予不同的药物治疗。

心理治疗

对任何类型的乳房疼痛,心理治疗都是行之有效并且应放在首位的措施。因为许多因乳房疼痛前来就诊的患者实际上很担心自己患了乳腺癌,应告诉患者其疼痛并非源于乳腺癌,打消其恐惧和顾虑,并给出一些建议。这些虽然不能缓解其疼痛,但可以改变其对疼痛的态度,从而使疼痛不再是一个严重的问题。国外有报道约85%的患者可以用这种方法得到治愈。选择合适的胸罩对于缓解乳房疼痛也有帮助,一些报道建议穿运动型胸罩,但缺乏随机研究结果的支持。此外,还有一些患者乳房疼痛是由于焦虑所致,对这类患者采用放松疗法有一定效果。如果经过这些治疗后,患者症状未能缓解,则考虑药物治疗。

药物治疗

1、中医药治疗:中医药治疗是目前国内治疗乳痛症的主要手段之一,特别是对一些年轻患者。常用药物有乳康片、乳增宁和消结安等,均有一定疗效。但中成药用于治疗乳痛症缺乏随机对照临床试验的支持。也有用中药局部外敷的,但在未排除乳腺癌时局部治疗属禁忌。中药治疗的疗程不宜过长,以半年为宜,因中药长期治疗也有不良反应。

2、达那唑:是一种合成的睾丸激素衍生物,可缓解乳房疼痛,是唯一被美国FDA批准治疗乳痛症的药物。这种药物对垂体-卵巢轴有独特的作用,它可以与孕激素和雄激素受体结合,在高剂量时可降低血清卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)水平并抑制排卵。双盲对照研究显示,在200mg剂量时,达那唑即能有效缓解乳房疼痛和乳房结节。其主要不良反应是闭经,其他较轻的不良反应有体重增加、粉刺及多毛。所有这些不良反应都是剂量依赖性的,可以通过减量来减少其发生。

3、他莫昔芬(TAM):是一种抗雌激素药物。一项双盲试验显示,他莫昔芬每天10mg可有效改善乳房疼痛,对周期性乳房疼痛的疗效可达98%,对非周期性乳房疼痛则为56%。进一步研究表明,每天20mg他莫昔芬同样有效,但疗效与10mg相似,而不良反应则明显增加。由于他莫昔芬在用于辅助治疗乳腺癌时导致相关子宫内膜癌增加,因此美国FDA尚未批准其用于治疗乳痛症。但文献报道,他莫昔芬短期治疗(<6个月)并不增加子宫内膜癌的风险。现在他莫昔芬越来越多地作为治疗乳痛症的二线用药,推荐用法为每天10mg,连服3个月,如果复发可重复使用。第二代抗雌激素药物托瑞米芬每天30mg也有同样效果。目前已有经皮给药的4-羟他莫昔芬,每天早晚涂于乳房皮肤,可缓解乳房疼痛和结节,而不良反应很小。

4、避孕药:一直以来避孕药在乳腺癌流行病学中的作用备受争议。无论如何,对于乳腺良性疾病,有许多报道认为是有保护作用的,它可以有效缓解乳房疼痛。然而,对于外源性雌、孕激素混合物的确切作用目前所知甚少,因而临床上并不常用。

5、溴隐亭:是一种泌乳素拮抗剂,可以降低血清泌乳素水平,但不降低性激素水平。它改善乳房疼痛的机制可能是通过泌乳素降低乳腺细胞对激素相关刺激的反应。由于溴隐亭还是一种多巴胺拮抗剂,那么如果乳腺组织上中存在多巴胺受体的话,其可能直接作用于乳腺组织,但现有的研究不支持这一假说。随机对照研究证实,溴隐亭可以有效缓解乳房疼痛。其常见的不良反应有恶心、呕吐及头晕。

6、其他药物治疗:国外有用月见草油(EPO)治疗乳痛症,是基于必需脂肪酸缺乏导致乳房疼痛的假说。月见草油是樱草中提取的一种植物油,含有7%的亚麻酸及72%的亚油酸,可以补充必需脂肪酸缺乏。早期的试验显示EPO治疗轻中度乳房疼痛有效,且无明显不良反应,因此国外将其用作治疗中度乳房疼痛的一线用药。而最近发表的一项双盲、随机、安慰剂对照的试验评价了维生素E、EPO及两者联用治疗周期性乳房疼痛的疗效,结果显示无论单用维生素E或EPO或两者联用,均可改善周期性乳房疼痛的症状。而另一项研究则比较了卡麦角林与溴隐亭治疗周期性乳房疼痛的疗效及不良反应,结果表明卡麦角林与溴隐亭疗效相当,但不良反应更小,但卡麦角林在临床上并不用于治疗乳房疼痛。

其他治疗

饮食控制如低脂饮食,减少咖啡因、可乐、巧克力等的摄入均可能起到缓解乳房疼痛的作用。此外,有人观察到维生素B6用于治疗乳房疼痛也有一定效果,然而双盲试验并未发现其与安慰剂组有差别。甲状腺素和碘也被试用于治疗乳痛症,一项随机对照试验指出碘可缓解乳房疼痛,与安慰剂组相比有显著差别。但这些方法均未用于临床。