乳腺癌治疗前的诊断(乳腺肿瘤学 乳腺癌术前评估与治疗策略)

术前准备是外科治疗的重要环节，是手术顺利实施的基本保证。术前诊断是制订手术方案最重要的依据，因此术前应尽可能获取可靠的临床或病理诊断，只有明确了诊断才能选择最合理的手术方式。术前诊断不仅包括定性诊断，还包括确定肿瘤的数量、位置和临床分期等。临床上一般可根据病史及体格检查初步判断肿瘤的性质。同时，对乳腺癌患者的对侧乳腺也应进行全面的评价，避免漏诊多病灶、多中心性疾病。

定性诊断

定性诊断即对肿瘤的良、恶性性质进行判断，是选择手术方式的主要依据。临床上一般可根据病史及体格检查初步判断肿瘤的性质。

一、病史

病史长达数年且病变无明显变化者多为良性，但也不排除在疾病进程中病变局部发生恶变的可能，尤其是乳腺增生早期癌变及导管内乳头状瘤恶变者，病史往往较长，且症状和体征变化不大。乳腺良、恶性肿瘤的发病存在明显的年龄差异，良性肿瘤多发生在年轻女性，恶性肿瘤多发生在30岁以后。因此，患者年龄也是判断肿瘤性质的重要参考因素。

二、体格检查

乳房为体表器官，乳腺肿瘤常可触及。因此，肿瘤的性状，如肿块大小、形状、质地、边界是否清楚、表面和边缘光滑与否、活动度如何以及与邻近组织有无粘连等情况可通过仔细的体检获知，乳头和乳房皮肤的变化及区域淋巴结状况也是重要的体检内容。对于有肿块的患者，通过体格检查，结合患者的病史和年龄，有经验的乳腺专科医师对乳腺肿瘤性质的判断准确率可达80%以上。

对侧乳腺通过临床体格检查同时诊断乳腺癌的检出率为0.2%～1.0%。因此，详细的病史和体格检查是临床诊断乳腺肿瘤的基础。

三、实验室检查

目前尚缺乏特异度和灵敏度高的定性指标。对于那些隐匿具有低风险远处转移患者可以避免不必要的检查，但对那些高风险患者必须认真仔细检查。如果生化检查显示碱性磷酸酶异常，应该考虑行骨扫描检查。同样，如果生化检查显示γ-谷氨酰胺转移酶升高，应该考虑进行肝超声和CT检查。一系列研究数据表明，γ-谷氨酰胺转移酶检测的真阴性率和假阳性率分别为97.2%和1.4%。

四、辅助检查

辅助检查对乳腺肿瘤诊断具有很高的价值。高频彩色多普勒超声检查普及率高，又简便无创，且检查费用低，结合血流及弹性系数分析，对判断乳腺肿瘤的性质有很大帮助，是目前乳腺检查中十分常用且灵敏度高、价值大的影像学检查。乳腺X线摄片检查对定性诊断价值较高，也是非常重要的辅助检查。其他如CT、MRI、PET-CT、核素检查和导管镜检查对乳腺肿瘤的定性也有一定的帮助，但对诊断的总体价值不及高频彩超。

五、病理学检查

乳腺肿瘤定性诊断唯一的最终确诊方法包括细胞学检查和组织切片检查。前者有一定的假阳性和假阴性率，应结合临床分析其结果，最后诊断应以病理切片检查为准，尤其是石蜡组织切片，这是包括手术在内的所有治疗的最终依据。

临床上，可通过对肿瘤行细针穿刺、取乳头溢液及肿瘤分泌物涂片、导管冲洗或刷片及病变处刮片等方法进行细胞学检查。对疑为恶性的病变可行粗针穿刺获取组织进行病理切片检查，病变较小以及触诊不清的病变可在超声或X线引导下穿刺活检。

随着新辅助化疗的推广，乳腺肿瘤穿刺活检的应用越来越多，但对明显良性或良性可能性极大的肿块以及不拟行新辅助化疗（如早期恶性肿瘤）的患者，不必行术前穿刺，而直接行整块切除活检，以减少不必要的检查及降低转移的风险。但最好是在做好即时根治手术准备的情况下施行，且切除的所有病变宜行术中快速病理切片检查以确定病变性质。一旦确定为恶性肿瘤，应立即改行根治性手术。

在不具备上述条件的情况下，不提倡单纯的肿块切除或部分切除活检。因为若病变为恶性，单纯的肿块切除活检可能增加医源性播散的机会，且患者需接受二期根治性手术。

定量和定位诊断

一、定量诊断

乳腺肿瘤有多发的倾向，尤其是乳腺良性肿瘤，双侧或单侧多发均较常见，有时甚至多达20余个。恶性肿瘤也有多中心性和多灶性的可能。因此，术前应通过仔细体格检查和影像学检查明确病变的数目。

乳腺钼靶片对对侧乳腺同时性乳腺癌的检出率为1.0%～3.0%。目前MRI的应用逐渐增多，已经用于探究能否提高患者对侧乳腺癌的检出率。患者诊断乳腺癌后行对侧乳腺MRI检查，结果显示3%～5%的患者确诊隐匿性乳腺癌，其阳性预测值为21%～33%。因此，术前应通过仔细体格检查和影像学检查明确病变的数目。

二、定位诊断

有时病变较小而无法触及，需行超声或X线检查（包括钼靶摄片和导管造影）定位并标记病变位置，否则难以选择恰当的切口或者切开后无法准确找到肿瘤。

病变标记方法有体表标记和体内标记。术前标记应尽可能靠近手术的时间，以免标记被抹掉。体表标记常用染料或记号笔，体内标记可采用染料注射法或穿刺定位针（或导丝）定位。由于乳房具有很大的活动度，乳腺肿瘤常随体位的改变而移位，其体表位置多不恒定，因此体表标记常不准确。染料注射法简便易行，但注射过多可能造成病变的界限难以辨认。术前在超声或X线引导下植入定位导丝是常用的定位方法。对微小病变及质地与周围乳腺组织接近的病变，最好结合术中超声检查随时进行术中定位。否则，一旦定位不准，注射局部麻醉药后或者切开分离后很难找到和确认病变。术中超声定位时，应尽量减少手术时对乳腺组织的随意分离，因为乳腺组织层次结构的混乱将对超声检查造成严重的干扰，以致无法清楚显示病变。

临床分期

乳腺恶性肿瘤的分期决定手术方式，因此术前应尽可能查明病情并予以准确分期。目前采用的临床分期方法主要有TNM分期，一般根据体格检查和影像学检查结果进行综合判断。彩超、MRI和CT检查对判断肿瘤大小、局部浸润和区域淋巴结转移情况有较大的帮助，而PET - CT和放射性核素检查对判断肿瘤的远处转移价值较大。