乳腺浸润性小叶癌的病理(乳腺肿瘤学 浸润性乳腺癌的病理)
浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）占浸润性乳腺癌的5%～15%，是浸润性乳腺癌中第二常见的类型，临床上以多中心性或双侧性生长为特征。
1．临床表现
浸润性小叶癌临床及影像学可表现为明确的肿块，但有时体检仅表现为乳腺组织增厚，且缺乏明确的界限。钼靶X线片上浸润性小叶癌的诊断有时相当困难，可表现为密度不对称，伴有结构扭曲，甚至钼靶片上无任何异常。
2．大体病理特征
巨检时浸润性小叶癌可表现为质硬的灰白肿块。但有时巨检时无明确肿块，仅表现为质韧区，或大体上无任何异常，仅在显微镜下发现癌的存在。
3．组织病理特征
（1）经典型浸润性小叶癌（图14-5）：癌细胞小而一致，失黏附性，常呈单排排列浸润间质，并常围绕正常导管形成靶心样排列，这是浸润性小叶癌最经典的生长方式。肿瘤细胞圆形或卵圆形，核小、一致，常偏位，核分裂象较少。有时胞质内可见黏液样物质或嗜酸性小球，当腔内黏液多时细胞甚至可呈印戒样。但在经典型浸润性小叶癌中，印戒细胞仅占肿瘤细胞的小部分。小叶癌浸润间质或脂肪组织，但较少引起间质纤维结缔组织增生。经常同时伴有小叶原位癌区域。
图14-5 经典型浸润性小叶癌，肿瘤细胞呈单排列兵样浸润性生长，左侧见小叶原位癌结构
（2）实体型浸润性小叶癌：与经典型小叶癌中的细胞相比，本型出现明显的细胞多形性，核分裂象也显著增多。肿瘤细胞互相融合，呈实性片状。该型需与造血系统肿瘤作鉴别。
（3）腺泡型浸润性小叶癌：肿瘤细胞排列呈腺泡型，即20个或20个以上的细胞排列为小巢状，巢之间为纤细的纤维血管间隔。巢内细胞失黏附，细胞形态与经典型小叶癌相似。这一亚型中可见到间质纤维结缔组织增生，文献报道也可出现破骨样巨细胞。
（4）印戒细胞型浸润性小叶癌：Tavassoli报道乳腺癌中可见两种类型的印戒细胞。一种印戒细胞核被挤压至一端，胞质内有明显的腔隙，这种印戒细胞主要见于浸润性小叶癌，而在浸润性导管癌中罕见。另外一种印戒细胞含有黏液，细胞核深染，位于一端。胞质嗜碱性，且PAS或AB黏液染色弥漫阳性。这种印戒细胞主要见于浸润性导管癌，而在浸润性小叶癌中罕见。
（5）多形性浸润性小叶癌（图14-6）：细胞出现明显的异型性和多形性。常出现印戒样细胞或多形性细胞，以及大汗腺或组织细胞样分化。虽然在经典型浸润性小叶癌或浸润性导管癌中也可出现印戒细胞，但如果肿瘤主要由印戒细胞组成时，应列入多形性浸润性小叶癌或印戒细胞型浸润性小叶癌。少数病例在结构上类似于经典型或腺泡型小叶癌，但胞质显著嗜酸性，并出现颗粒状胞质，核仁明显，核分裂象和坏死不明显。免疫组化显示汗腺分化特征，是浸润性小叶癌的大汗腺亚型。组织细胞样亚型中细胞胞质透亮或呈泡沫样，类似于组织细胞，有时胞质丰富，嗜酸性，颗粒状，需与颗粒细胞瘤相鉴别。
图14-6 多形性浸润性小叶癌，肿瘤细胞形成腺泡状结构，胞质丰富嗜酸性，核仁明显
4．免疫组化特征
目前可运用上皮钙黏蛋白和p120鉴别浸润性小叶癌与浸润性导管癌。浸润性小叶癌中由于染色体16q22.1的杂合性缺失或上皮钙黏蛋白基因突变或启动子甲基化等均可导致细胞失黏附性，上皮钙黏蛋白阴性或表达减弱，而浸润性导管癌中上皮钙黏蛋白阳性。但近期有研究表明，一些形态和遗传学上典型的浸润性小叶癌也可表达上皮钙黏蛋白，因此诊断浸润性小叶癌必须要形态与免疫表型相结合。除上皮钙黏蛋白外，p120也可用于浸润性小叶癌与浸润性导管癌的鉴别诊断。浸润性小叶癌p120胞质阳性，浸润性导管癌p120胞膜阳性。经典型浸润性小叶癌常显示ER阳性，PR阳性，HER-2阴性，而多形性小叶癌常为ER阴性，PR阴性，HER-2的过度表达。
5．鉴别诊断
（1）硬化性腺病：乳腺间质明显硬化纤维化，腺体受挤压呈条索状或列兵样，在间质中呈假浸润性生长，需与浸润性小叶癌鉴别。一般可见正常的小叶轮廓，受挤压的腺体周围有肌上皮围绕，可通过免疫组化证实。
（2）浸润性导管癌：常伴导管原位癌，细胞多形性和异型性比较明显，黏附性强。上皮钙黏蛋白阳性，p120胞膜阳性。34βE12在浸润性导管癌和浸润性小叶癌中均阳性，因此不能用于两者的鉴别诊断。多形性小叶癌有时与浸润性导管癌形态上容易混淆，免疫组化有助于两者的鉴别诊断。
（3）神经内分泌肿瘤：乳腺神经内分泌肿瘤细胞较一致，需与浸润性小叶癌鉴别。免疫组化检测神经内分泌标记和上皮钙黏蛋白等有助于两者的鉴别诊断。
（4）间叶源性恶性肿瘤：如造血系统肿瘤、颗粒细胞瘤等。免疫组化有助于鉴别诊断。如淋巴造血系统肿瘤表达LCA和相应T、B细胞标记；颗粒细胞瘤表达S-100蛋白，不表达CK等。
6．预后
文献报道浸润性小叶癌在转移途径上与浸润性导管癌有所不同，后者常见的肺、肝和脑实质转移在小叶癌中相对少见，而小叶癌易转移至软脑膜、腹膜表面、腹膜后、胃肠道、生殖器官和骨。与经典型浸润性小叶癌相比，多形性浸润性小叶癌预后较差。