乳腺浸润性导管癌（非特殊型）及其亚型(乳腺肿瘤学 浸润性乳腺癌的病理)

2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类对浸润性乳腺癌的分型更加细化，肿瘤类型从过去的13个增加到19个，某些类型还增加了新的亚型。现在已明确某些组织学类型与预后相关，如腺样囊性癌、小管癌、浸润性筛状癌、黏液腺癌的预后较好。

浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的类型，占70%～75%。这一组病变的临床及病理特征具有一定的异质性。

1．临床表现：浸润性导管癌通常表现为乳腺肿块和（或）影像学上的异常，如不规则肿块，可伴有钙化。

2．大体病理特征：浸润性导管癌常表现为不规则肿块，质地硬，有时质地偏韧，切面灰白色，边界不清。但有的浸润性导管癌境界十分清楚。

3．组织病理特征：浸润性乳腺癌大部分为浸润性导管癌（非特殊型）（invasive ductal carcinoma, not otherwise specified）。肿瘤细胞缺乏组织学上的特征，可排列呈腺管样、巢状、条索样或小梁状。约80%的病例同时伴有导管原位癌。根据分级的不同，腺管形成的比例、细胞核的多形性及核分裂象的多少均有差异。浸润性导管癌包括混合性癌、多形性癌、伴有破骨巨细胞的乳腺癌、具有绒毛膜癌特征的乳腺癌和具有黑色素特征的乳腺癌等几种亚型。

（1）混合性癌：若一个肿瘤中浸润性导管癌（非特殊型）仅占肿瘤的10%～49%，余为另一肿瘤成分，则称为混合性癌。例如浸润性导管癌和浸润性小叶癌组成的混合性癌。

（2）多形性癌（pleomorphic carcinoma）：是指在腺癌或腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化背景中出现大量（>50%）奇异型瘤巨细胞的癌。如果上皮成分少、分化差、结构特征不明显，则容易误诊为肉瘤。此类组织学级别高，预后比较差。

（3）伴有破骨巨细胞的乳腺癌（carcinoma with osteoclastic giant cells）：该肿瘤大体常表现为褐色出血状。镜下主要特征（图14-4）为间质中出现破骨巨细胞，巨细胞大小不一，可吞噬含铁血黄素，其本质是一种组织细胞，而非肿瘤细胞。肿瘤中伴有较明显的炎症反应，成纤维细胞增生和红细胞外渗。肿瘤成分可以是分化好或中等的浸润性导管癌（非特殊型），也可以是其他特殊类型的浸润性癌，如浸润性筛状癌、小管癌、黏液腺癌、化生性癌等。破骨巨细胞多出现在肿瘤细胞的周边。肿瘤的预后与癌的类型相关，而与破骨巨细胞无关。

图14-4　伴有破骨巨细胞的浸润性导管癌（II级），间质见破骨巨细胞、红细胞外渗及含铁血黄素沉积

（4）具有绒毛膜癌特征的乳腺癌（carcinoma with choriocarcinomatous features）：部分浸润性导管癌（非特殊型）病例可出现血清β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高，60%的病例中可找到β-HCG阳性细胞。但是，组织学上有绒毛膜癌分化的病例十分罕见。

（5）具有黑色素特征的乳腺癌（carcinoma with melanotic features）：极罕见，需要与恶性黑色素瘤转移至乳腺鉴别。少数报道病例中可同时找到浸润性导管癌成分和黑色素瘤成分，两者之间有移行。分子生物学检测显示这两种成分具有相同的杂合性缺失，提示两种肿瘤成分来自于同一克隆。需要注意的是，在乳腺癌细胞中检测到黑色素存在并不提示该肿瘤存在黑色素瘤特征。因为当肿瘤侵犯皮肤或表皮真皮相交处时可以发生上述现象。此外，注意不要将肿瘤细胞胞质内的脂褐素颗粒当成黑色素。

4．免疫组化特征：根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2的检测结果，可分为不同的分子亚型，可用于临床治疗方案的选择和预后的预测。浸润性导管癌（非特殊型）表达上皮钙黏蛋白，可用于与浸润性小叶癌的鉴别诊断。Ki-67和p53检测也有报道与治疗和预后有关。

5．鉴别诊断：需与特殊型的浸润性乳腺癌鉴别，可结合形态学特征和免疫组化标记鉴别诊断。如浸润性导管癌（非特殊型）有时可呈浸润性小叶癌样生长，上皮钙黏蛋白可用于两者的鉴别诊断。

6．预后：浸润性导管癌（非特殊型）的预后与临床病理分期（肿瘤大小、淋巴结状态、远处转移）、组织学分级、淋巴管血管累犯情况、激素受体（ER、PR）及HER-2表达情况等多种因素相关（详见第二十二章）。