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乳头溢液的外科手术治疗(乳腺肿瘤学 乳头溢液的诊断与处理)

导语:乳头溢液的外科手术治疗属于乳腺肿瘤学下的乳头溢液的诊断与处理分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 乳头溢液的外科手术治疗主题,主要讲述乳头溢液等方面医学知识。

年龄≥50岁、超声提示异常、钼靶提示异常多提示乳腺癌。自发单侧血性或浆液性溢液及钼靶阴性的情况下,乳腺癌的概率仅3%;若超声也阴性,则概率为0。所以,以往对钼靶和超声阴性的非血性溢液者,采用密切随访,并不是每例溢液患者均需手术干预。Sabel等认为,体检或超声、钼靶未发现异常的溢液低危患者,如果无手术意愿,短期随访和反复评估是可行的,进一步乳管造影若有异常发现或持续溢液,则行主导管切除。Lanitis等对76例溢液患者行乳腺段切除术,发现50岁以上者影像学、细胞学或体检的异常结果与癌关联较大,而结果正常的患者在告知利弊后可选择密切随访,但手术是病理性溢液唯一可靠的诊疗手段。Morrogh等通过416例乳头溢液患者的回顾性分析证实,手术切除仍是排除恶性病变的金标准。

乳管镜对于手术的选择更为可靠直观。在此强调一点,对于临床判断为病理性溢液者,没有一项辅助检查能否决手术的决定。

乳头溢液的传统手术包括主导管切除(major duct excision)和乳腺段切除术(microdochectomy)。过去认为主导管切除连同溢液相应方向象限腺体部分切除是诊疗金标准,其作用直接,乳腺癌检出率高,可改善症状,疗效好,复发率小。适用于无哺乳需要的非糖尿病患者,尤其是恶性或高危病变可能的溢液患者。但广泛切除会使得乳头感觉下降,影响将来的哺乳。所以,外科医师对手术范围的掌握就显得尤为重要。

在有乳管造影尤其是乳管镜检查的前提下,结合术前钼靶和超声,术前可以基本确定手术范围,结合术中发现,没有必要大范围盲目切除大量乳腺组织,可以仅做区段切除。乳腺段切除术一般适用于单孔溢液,兼有诊疗双重作用,可保留正常导管,安全性高,创伤小,术后乳头感觉改变小,对远端导管的病理诊断要优于主导管切除。Montroni等认为,乳腺段切除术是溢液诊断和良性病变治疗的金标准。但区段切除术可能漏切病变乳管,从而造成活检假阴性或遗漏多发病灶,也可能因为病理医师很难精确切到小体积病变部位,常低估管内乳头状瘤的发生。所以,一定要保证临床和组织病理表现的一致性及密切随访。

尽管临床数据有限,对于诊断或高度疑为癌的溢液患者,满足一般保乳条件的情况下推荐保乳手术(理想切缘>1cm),而沿导管扩展的癌则不适合进行保乳手术。

对于单发于大导管的病灶,多数情况下局部麻醉可以完成手术。除非病灶分布广泛,需要做象限以上切除才选用全身麻醉。同样,切口选择也可以参考乳管造影或乳管镜。若为导管一二级分支的病灶,即在乳晕周围,可以选择乳晕旁弧形切口,将来瘢痕相对隐蔽。而对于末梢病灶,且病灶范围大,也可采用放射状切口。术前可以在溢液开口插入平针头,根据病灶距乳头距离,适当注入1~3ml亚甲蓝,用作术中引导定位;也可插入探针或直接采用术中乳管镜引导定位。术中首先找到染色导管,根据乳管镜的提示,切除相应部位的导管和少量附属腺体。对于乳头段导管内病变,可以先将乳晕翻起,找到染色主乳管,然后由深至浅仔细将乳头段的导管切除,直至乳头表面。这样可以避免将乳头劈开。

标本离体后即刻寻找病灶并作标记,有利于提高病理阳性检出率。文献报道,乳头溢液术后病理检查为良性或约1/3的阴性结果未能切除病灶,原因可能是病理科医师未能正确取材或者可能为真阴性。

术后随访:乳头溢液的病因复杂,双乳又有多达40个乳腺导管。最常见的溢液原因是乳头状瘤,也有多发和复发的可能,有时还有两种疾病同时存在的可能性。这样不仅要求术前做好正确的评估,术后随访尤为必要。

(邹强)