当前位置:
首页 > 内分泌学 > 高钠血症的治疗(内分泌学 水和电解质代谢性疾病)

高钠血症的治疗(内分泌学 水和电解质代谢性疾病)

导语:高钠血症的治疗属于内分泌学下的水和电解质代谢性疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 高钠血症的治疗主题,主要讲述高钠血症等方面医学知识。

高钠性高渗状态的治疗根据病因为失水、低渗液体丢失或钠中毒而有所不同。失水的治疗原则是早期应补充足量的水分以纠正高渗状态,然后再酌量补充电解质;钠中毒则需要补水利钠;低渗液体丢失则需要及时纠正循环衰竭,再酌情给予低渗盐水。另一个重要原则是纠正高钠血症不能操之过急,补液过速、降低高渗状态过快,可能引起脑水肿、惊厥、神经损害,甚至死亡。有人报道当Posm变化幅度为30~35mOsm/(kg·H2O),约相当于血浆Na+15mmol/L时,可引起有临床症状的脑容积改变,为了减少发生脑水肿的危险,血浆钠浓度每8小时内降低应少于15mmol/L,即每小时降低少于2mmol/L为宜。

纠正脱水型高钠性高渗状态

失水量可按下列公式估算,总体水(TBW)分别以男、女体重60%和50%计算,即实际TBW=正常TBW×{[正常Na+mmol/L] /[测得血Na+mmol/L]};水缺乏=0.6×kg体重×{l—[140mmol/L] /[测得血Na+mmol/L]}。

估算的水的正平衡是使血浆Na+浓度恢复至140mmol/ L所需的量,不包括另外的等渗液的欠缺。这些推算公式都不是精确的计算,而且血清钠正常值所取的数值也不同,因此计算数值可能有些出入,但能大致反映机体缺水的量,对治疗补液量有参考价值。另外,计算补液时还应包括每日生理必须补充的液体,约为1500ml,以及目前继续额外丢失的液量。如果不知道原有体重,可按另一个计算公式推算,男性所需水量=4×体重(kg)×欲降的钠量(mmnol/L);女性所需水量=3×体重(kg)×欲降的钠量(mmol/L)。所补的液体经口服或静脉滴注,以等渗葡萄糖为首选,或用等渗盐水与5%葡萄糖液,按1∶3或1∶1的比例混合配方静脉点滴。口服或鼻饲管灌注的优点是水分一般能较快吸收,比较安全。但在重度脱水或急需补液扩容时,或患者有明显呕吐、梗阻、腹泻时,则必须静脉补液。

中度(失水占体重的5%,4000~5000ml)、重度(10%,8000~10 000ml)失水时,应在开始的4~8小时内补充所计算液量的1/2~1/3,剩余的液量可以在24~48小时内继续补给。同时应密切观察临床变化,根据补液后的反应,包括尿量是否增多,血清钠是否下降,Uosm、尿比重是否降低等,综合判断补液量是否充足,不能机械地按计算方案补液。补液不宜过量、过速,否则会引起脑水肿。脑细胞新溶质的消除需要一定时间,快速补液适用于有严重症状者。使用0.18% ~0.45%的盐水并不能预防高钠血症的发生,而且仅仅根据血钠水平不能判断失水和失钠的多少,也不能决定所给予液体的钠浓度。因此必须参考尿钠、尿量和肌酐水平等综合因素决定。

扩容治疗低渗液丧失型高钠血症

低渗液丧失是指水丢失多于钠丢失。细胞外液容量减缩远远超过细胞内液,丢失液约2/3是水,1/3液是等渗液。丢失的水来自细胞内、外液,对血容量影响小,而占1/3的等渗液则来自细胞外液,较同容量的纯水丧失而言,对血容量的影响更为严重。由于同时有Na+丢失,所以体液渗量增加与容量丧失不成比例。故于计算纯水丢失的公式不适用于此类型,需从临床体征,如直立性低血压、休克、少尿或无尿等作出判断。如果有低血压,又有钠轻度升高(≤160~170mmol/ L),提示除脱水外,合并低渗液丧失。血容量减缩使GFR降低,AVP分泌增加,结果尿钠减少,一般在10mmol/L左右。对于这种类型失钠引起的细胞外液容量减缩远较高渗状态本身的威胁为大。如果患者血压过低,则开始治疗时应使用等渗盐水,当有严重循环衰竭时,可给予血浆和其他扩容剂。在这种情况下,最迫切的需要是恢复组织灌注,输给等渗生理盐水能获得最满意的效果。一旦组织灌注充足,循环衰竭纠正后,可考虑给予低渗盐水液(1∶1的5%葡萄糖液和0.9%盐水液),其中葡萄糖的作用可以省略不计,因为它在非糖尿病患者体内迅速代谢为二氧化碳和水。因此,5%葡萄糖溶液虽有278mOsm/(kg·H2O)的渗透浓度,但在体内与游离水是等值的。

补液量可参照下列公式估算:过剩盐量=0.6×体重(kg)×(测得血钠mmol/L—140);缺水量=过剩盐量/140=[0.6×kg体重×(测得血钠mmol/L-140mmol/L)]/140=0.6×kg体重×{[测得血Na+mmol/L]/[140mmol/L]—1}。

钠中毒使细胞外液容量扩张,导致肺水肿。这种血容量扩张的钠中毒患者,如果单纯用水降低血浆钠浓度,将会促使心力衰竭的发生,因此,治疗以消除过多的钠为宜。肾功能正常时,Na+可以迅速随尿液排出。肾衰竭或不全的患者,可以采用血液或腹膜透析治疗,借助高渗葡萄糖透析液透析,来校正高钠性脱水状态。透析速度应进行监察调整,以防止血浆Na+浓度降低过快而发生脑水肿。

醋酸曲氨加压素(desmopressin acetate)可预防低钠血症治疗过度所引起的高钠血症。(颜湘)