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腹腔镜胆囊切除术(外科手术学 腹腔镜外科的基本技术)

导语:腹腔镜胆囊切除术属于外科手术学下的腹腔镜外科的基本技术分支内容。本篇围绕外科手术学 腹腔镜胆囊切除术主题,主要讲述腹腔镜,胆囊切除,胆囊等方面医学知识。

应用解剖

同第十二章“胆囊和胆管手术”。

手术指征

腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌的所有胆囊疾病:

1.胆囊结石。

2.胆囊炎症:①急性胆囊炎伴或不伴结石;②慢性胆囊炎。

3.胆囊肿瘤:①胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变;②胆囊腺瘤;③胆囊癌之NevinⅠ期及UICCⅠ期病变。

术前准备

1.常规准备①术前查血、尿、粪常规,肝、胆、胰B超,心电图、X线胸片、肝肾功能、凝血功能、血电解质等,怀疑肿瘤时行上腹部CT检查(平扫+增强);②评估并治疗全身性内科疾病;③术晨禁食、禁饮,脐部清洗。

2.器械准备专用腹腔镜器械准备。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

取仰卧位,头高足低20°~30°,手术床向左侧倾斜20°~30°(图16-5-1)。

图16-5-1 病人体位及手术组站位示意图

手术步骤

通常采取四孔法:脐部做10mm切口为观察孔,剑突下2cm偏右做10mm切口为主操作孔,右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下2cm各5mm切口做辅助操作孔[图16-5-2(1)]。也有做三孔法者[图16-5-2(2)]。

图16-5-2 (1)四孔法

图16-5-2 (2)三孔法

充入CO2,使气腹压力达到12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

以脐部为中心,腹腔镜身360°旋转探查整个腹腔了解情况,应注意:①腹腔有无粘连或肿块;②肝脏、脾脏有无病变;③胃肠有无粘连、肿瘤;④各穿刺点有无出血;⑤胆囊大小、炎症及与周围器官、组织的解剖关系。

助手牵引胆囊底部,连同肝脏一起推向右上方或者轻柔压住大网膜。钝性或锐性分离胆囊周围的粘连(图16-5-3),注意勿损伤结肠或十二指肠。紧贴胆囊操作可以减少出血和副损伤。

图16-5-3 分离胆囊周围粘连

牵引Hartmann袋,分离钳分离胆囊三角前后浆膜及疏松结缔组织[图16-5-4(1)、(2)],以电凝钩离断。

图16-5-4 (1)分离胆囊三角前后浆膜及疏松结缔组织

图16-5-4 (2)分离胆囊三角前后浆膜及疏松结缔组织

仔细解剖胆囊三角,分离出胆囊管及胆囊动脉(图16-5-5)。

图16-5-5 解剖出胆囊管及胆囊血管

确认胆囊管、肝总管、胆囊动脉三者关系后,夹闭胆囊动脉,电凝切断,距胆总管0.5cm夹闭胆囊管,以剪刀离断胆囊管[图16-5-6(1)、(2)]。如遇三管关系不易辨认,可先解剖胆囊三角,分离出胆囊动脉及其后方组织,确认三角内无向肝门部走行的管道后,分别离断胆囊动脉和胆囊管,以防止因解剖变异引起的胆管损伤。

图16-5-6 (1)夹闭胆囊管和胆囊动脉

图16-5-6 (2)剪断胆囊管

可由胆囊颈部开始剥离胆囊,亦可从胆囊内侧或逆行切除[图16-5-7(1)~(3)]。保持适当张力可以使胆囊与胆囊床间层次清晰、容易剥离。

图16-5-7 (1)自胆囊床剥离

图16-5-7 (2)自胆囊内侧剥离

图16-5-7 (3)自胆囊底剥离

胆囊床以电凝棒或电凝钩止血[图16-5-8(1)、(2)]。

图16-5-8 (1)胆囊床以电凝棒止血

图16-5-8 (2)胆囊床以电凝钩止血

拔出剑突下穿刺器,根据胆囊内结石大小,以手指钝性扩张(图16-5-9)。

图16-5-9 手指钝性扩张剑突下切口

切除的胆囊可直接取出或置入标本袋,经剑突下切口或脐部切口拉出体外,如结石较大,可将胆囊颈部取出切口外,吸尽其内胆汁后以取石钳碎石后取出胆囊[图16-5-10(1)~(3)]。

图16-5-10 (1)胆囊直接取出

图16-5-10 (2)胆囊置入标本袋中取出

图16-5-10 (3)胆囊颈部切开吸尽胆汁,以取石钳碎石后取出胆囊

再次探查腹腔有无出血、渗液或副损伤,如胆囊炎症重,剥离面大,可置入引流管于创面处。

直视下拔除穿刺器,注意观察穿刺孔有无出血。主操作孔和脐部切口(10mm)缝合肌层、前鞘及皮下组织以防止切口疝。5mm切口以敷料拉合或切口胶粘合。

手术意外的处理

1.术中出血①电凝处理,适用于较小的非重要结构的出血及肝脏胆囊床的渗血;②夹闭处理,适用于出血点位置明确并能以分离钳夹住;③缝扎处理,适用于不宜夹闭的重要结构表面出血,此操作需要娴熟的技术和默契的配合;④如遇大出血必要时应转开腹手术。

2.胆管损伤(图16-5-11)90%的胆管损伤发生于胆囊切除术,是胆管手术的严重并发症。损伤分为部分胆管壁损伤、胆管横断伤、胆管横断结扎等。损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部常见。发生原因主要是胆管变异、胆囊三角处炎症、粘连、瘢痕形成所致解剖结构紊乱,以及术者的过分自信,或操作粗暴,或经验不足,尤其是胆囊动脉出血而钳夹止血时更易发生。一旦发现胆管损伤,通常中转开腹手术,遇小的损伤或术者有丰富的经验、娴熟的腹腔镜技术也可尝试在腔镜下完成。处理:①肝脏胆囊床迷走胆管损伤予以电凝闭合、夹闭或缝闭,但必须确定不是变异的右肝管;②胆管壁电灼伤予以4-0或5-0可吸收线缝合,放置引流管;③胆管损伤小于2/3胆管直径者以间断可吸收线缝合,内置“T”形管支撑引流并自健康胆管处引出;④胆管损伤大于2/3胆管直径时,如损伤处血供良好且无明显张力,可间断可吸收线缝合,内置“T”形管支撑引流;如血供不好而且张力大,则行远端胆管缝闭,近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术;⑤如术中未发现损伤,术后发现胆漏致胆汁性腹膜炎,应立即再次手术处理;⑥如术后发现黄疸,怀疑胆管损伤的可能,应进行必要的检查,如B超、MRCP、ERCP等以明确诊断,再进行相应的处理。

图16-5-11 胆管损伤的类型(示意图)

3.邻近脏器的损伤由于胆囊周围粘连或操作动作粗暴,可导致邻近脏器的损伤,如胃、十二指肠、横结肠等。如术中发现,立即予以缝合修补;如术后发现胃瘘或肠瘘,应再次手术修补。对于初学者来说,手术结束时的再次腹腔探查很有必要。

术后处理

1.监测病人生命体征至平稳。手术当天予以补充水电解质、能量,常规静脉使用1~2天抗生素。术后6小时或病人清醒后可少量饮水,如无不适可进食流质、半流质。

2.病人术后第一天恢复好、无明显不适,可以出院,门诊随访1个月。如恢复不顺利,应继续住院观察。

临床经验

1.手术前后全腹部腔镜探查,以防止遗漏其他病变或手术引起的副损伤。

2.确认胆囊管、肝总管和胆囊动脉三者关系前不离断胆囊管;如术中不易辨认,可充分解剖胆囊三角,并钝锐性分离出所有管道结构,血管一般较胆囊管短,张力较大且较圆润,方向都指向胆囊,有时可见血管之搏动,可先行处理。动脉离断后,可进一步明确胆囊管。

3.必要时行术中胆管造影,了解胆管结构。

4.Calot三角区慎用电凝钩,以钝性解剖为主。

5.如胆囊炎症很重,无法完整切除或强求切除有可能引起严重的的并发症(如大出血、胆管损伤等),则可以行胆囊部分切除、肝脏面胆囊壁予以电凝处理破坏胆囊粘膜,或行胆囊造瘘,待炎症消退后二次手术。

6.如术中发现胆囊肿瘤并经病理证实是胆囊癌,NevinⅠ期及UICCⅠ期病变行LC即可,对于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病例需要中转开腹手术,行胆囊癌根治性切除术或行姑息性手术。

7.对于Ⅰ型Mirizzi综合征(MS),只要常规切除胆囊即可,注意防止胆囊管结石残留。对Ⅱ型MS病人,如果炎症不是很重,通常可以在腹腔镜下行胆管瘘口修补,如果发现修补可能会导致狭窄,则可用胆囊颈部浆肌层修补和(或)放置“T”形管。对于Ⅲ、Ⅳ型MS病人,由于炎症、瘢痕或不健康的胆管壁等原因无法修复瘘口时,常需中转剖腹探查,不必勉强在腹腔镜下手术。由于胆管被严重破坏,最安全的手术方式是胆囊切除,胆管远端封闭以及近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

8.拔出最后一个穿刺器前要排尽CO2。