急性肾上腺皮质危象的治疗(内分泌学 肾上腺疾病)

补充糖皮质激素/水电解质是抢救的关键

急性肾上腺皮质危象的抢救措施是综合性的，补充糖皮质激素和纠正水电解质平衡紊乱是抢救的重点。

糖皮质激素补充治疗

长期以来认为，当患者处于肾上腺危象，尤其在合并急性应激情况时，使用的糖皮质激素剂量要大（应激剂量），但是近年发现，原使用糖皮质激素补充治疗的患者在遇有急性应激时，仅用生理剂量的糖皮质激素治疗手术后患者即可取得良好疗效。

1. 治疗原则：一般是：①治疗剂量个体化；②避免长期采用大剂量（氢化可的松＞400mg/d）；③应用糖皮质激素治疗前应采血测定ACTH和皮质醇。
2. 用药方法：当临床高度怀疑急性肾上腺危象时，在取血样送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。包括糖皮质激素、纠正低血容量和电解质紊乱、全身支持疗法和去除诱因等。可先静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100～200mg，然后每6小时静滴50mg，开始24小时总量300～400mg。肾功能正常时，低钠血症和高钾血症可望在24小时内纠正。多数患者于24小时内获得控制。第2、3天将氢化可的松减至200mg，分次静滴。一旦允许，即改为氢化可的松口服（早上40mg，傍晚20mg），并在2～3天内减至早上20mg，傍晚10mg，总疗程＜7天。若超过7天，建议逐渐减量直至停药。呕吐停止，可进食者改为口服，如氢化可的松片剂20～40mg或泼尼松5～10mg，每天3～4次，注意病情反跳。当氢化可的松用量在50～60mg/d以下时，常需要盐皮质激素（如口服9α-氟氢可的松0.05～0.2mg/24h）。不主张肌内注射醋酸可的松（作用缓慢，吸收不均匀）。
3. 不良反应：大剂量糖皮质激素亦可引起消化道黏膜糜烂及出血，使原有消化性溃疡加重，两者均可进一步发展引起消化道出血和穿孔。ACI患者突然补充大剂量糖皮质激素的主要不良反应是精神失常、低钾血症和感染。积极补钾和早期应用抗生素可以有效预防低钾血症和感染，但精神失常往往难以避免，过量糖皮质激素对中枢神经细胞有一定毒性，可影响睡眠、记忆和行为等各个方面的活动。长期或大量应用糖皮质激素常诱发精神失常和行为障碍，情绪改变强度与用药剂量、患者的敏感性和基础人格有关。一旦发生，即在病情允许的情况下，减少糖皮质激素的用量，并做必要的对症处理。近年发现，使用生理剂量的糖皮质激素加5-HT受体拮抗剂的效果更佳。

纠正脱水和电解质紊乱

一般认为，肾上腺危象时总脱水量很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充约为正常体重的6%。开始24小时内可静脉补葡萄糖生理盐水2000～3000ml。补液量应根据失水程度、患者的年龄和心功能而定。如诊断正确，应在积极补液后4～6小时内，血压恢复正常；否则要进一步查找休克的原因，如感染、低血糖症、低血钾症等。注意观察电解质和血气指标的变化，必要时补充钾盐和碳酸氢钠，同时预防和纠正低血糖症。

病因治疗和支持疗法预防急性肾上腺危象

给予全身性的支持疗法，应积极控制感染，去除诱因。病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺皮质危象诊断不确切。