前哨淋巴结微转移的预后及腋窝淋巴结处理(乳腺肿瘤学 乳腺癌前哨淋巴结活检术)

回顾性研究

MSK肿瘤中心研究纳入SLNB临床应用之前的368例接受乳腺癌改良根治术患者而腋窝淋巴结阴性患者，所有患者均未接受辅助全身治疗。对其所有腋窝淋巴结按照ASCO标准进行逐层切片病理检测。中位随访20年，pNO、pN0（i+）、pNmi患者的无病生存率有统计学差异（P0.05）。MIRROR试验纳入2 628例接受保乳手术或乳房切除术患者，中位随访5年。无辅助全身治疗时，pN0患者的预后显著优于pN0（i+）及pNmi者（分别 P=0.003和P=0.009）；pN0（i+）与pNmi患者的5年无病生存率差异无统计学意义（P=0.77）；当患者接受辅助全身治疗时，pN0（i+）与pNmi患者的5年无病生存率均有显著改善（分别P=0.03和P=0.000 2）。

前瞻性随机临床试验

ACOSOG Z0010试验纳入3 904例接受保乳手术及全乳放疗的患者，绝大多数患者接受了辅助全身治疗，中位随访76个月。其中，pNmi（占患者总数10.5%）与pNO患者的总生存率分别为95.1%和95.8%，差异无统计学意义。NSABPB-32试验入组3 795例患者，患者接受保乳手术及全乳放疗或乳腺切除术，绝大多数患者接受了辅助全身治疗，中位随访95个月。其中pNmi（占患者总数15.9%）与pNO患者的无病生存率（分别为86.4%和89.2%）、无远处转移生存率（分别为89.7%和92.5%）及总生存率（分别为94.6%和95.8%）差异均无统计学意义。IBCSG 23 - 01试验将934例前哨淋巴结微转移患者随机纳入SLNB或ALND组，患者接受保乳手术及全乳放疗或乳腺切除术，绝大多数患者接受了辅助全身治疗，中位随访57个月。ALND组与SLNB组的无病生存率（分别87.0%和88.4%）和总生存率（分别97.6%和98.0%）差异均无统计学意义。

前哨淋巴结微转移的预后及腋窝淋巴结处理

目前的循证医学证据证实前哨淋巴结微转移是独立的预后指标，有效的全身治疗使前哨淋巴结微转移患者SLNB与ALND 5年总生存率差异只有1.2%。前哨淋巴结微转移作为确定辅助化疗唯一指标少见（占所有病例的2.1%），IHC检测与HE染色阴性前哨淋巴结无显著临床获益（预期总生存率提高0.3%，无远处转移生存率提高1%），前哨淋巴结微转移患者接受保乳治疗时ALND不需用于区域控制。

由于前瞻性随机临床试验纳入的乳房切除术患者比例较少、样本量较小，前哨淋巴结微转移患者接受乳房切除术时可否避免ALND尚须谨慎，应该综合考虑以下因素：①前哨淋巴结微转移的检出方法，如术中冷冻切片、HE染色常规病理检查或者IHC；②前哨淋巴结病理检测标准，ASCO标准、单层或者多层；③患者的年龄、合并疾病、意愿以及肿瘤的生物学行为等。