前哨淋巴结宏转移患者的腋窝淋巴结处理(乳腺肿瘤学 乳腺癌前哨淋巴结活检术)

目前，循证医学I、Ⅱ级证据支持SLNB的安全性，即SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期、前哨淋巴结阴性患者SLNB替代ALND腋窝淋巴结复发率和并发症很低。遵循循证医学证据，各项有关乳腺癌SLNB的指南或专家共识均支持SLNB应用于临床实践。2005年ASCO的SLNB指南及第二届国际乳腺癌共识会认为，临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌SLNB可以替代ALND准确判断腋窝淋巴结状况，支持SLNB用于大多数临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌的腋窝淋巴结分期。2007年NCCN乳腺癌指南推荐临床腋窝淋巴结阴性I、Ⅱ期乳腺癌的腋窝淋巴结处理首选SLNB。2007年版St. Gallen国际乳腺癌治疗专家共识认为SLNB可靠、安全，可以避免ALND带来的并发症。此外，已有的研究也证实了SLNB的放射安全性，SLNB的适应证也在不断扩大，可以使更多的乳腺癌患者免除ALND及其并发症。

2012年版NCCN乳腺癌指南仍推荐对临床腋窝淋巴结阴性患者首选SLNB，前哨淋巴结阴性患者不需要接受ALND。2011年版以前的NCCN乳腺癌指南建议对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者施行ALND。2012年版NCCN乳腺癌指南推荐对淋巴结转移较少的特定乳腺癌患者免行ALND，主要是为避免或减少患侧上肢淋巴水肿的发生率，后者在ALND术后发生率较高，严重影响患者的生活质量。

上述重大改变是依据ACOSOG Z0011随机试验结果。将其作为I级证据，2012年版NCCN乳腺癌指南推荐对符合以下所有条件的乳腺癌患者可以免行ALND:乳腺原发肿瘤T1或T2期（≤5cm）、1～2个前哨淋巴结阳性、接受保乳手术、接受全乳放疗及未接受新辅助化疗。

改变临床实践的ACOSOG Z0011试验解答了一个重要问题：腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者是否需要进行ALND。答案是有条件的否定。ACOSOG Z0011试验所有入组患者均符合上述标准，约96%的患者接受了辅助全身治疗即化疗和（或）内分泌治疗。这点非常重要，因为腋窝淋巴结也可从辅助全身治疗和全乳放疗获益。中位随访6.3年，ALND组和单纯SLNB组患者的5年生存率分别为91.8%和92.5%，5年无病生存率分别为82.2%和83.9%，局部区域复发率分别为4.1%和2.8%，均无统计学差异。

由于ACOSOG Z0011试验对患者入组标准的严格限定，2012年版NCCN乳腺癌指南沿用了上述标准，只有满足所有条件的乳腺癌患者才可以免行ALND。2011年St. Gallen专家共识也认为ACOSOG Z0011研究结果不适合推广应用于接受乳房切除术的患者，乳房切除术患者前哨淋巴结微转移或宏转移时，仍应接受ALND。国内SLNB虽然开展了多项多中心研究，但尚未广泛推广应用，2011年版中国抗癌协会乳腺癌专业委员会《乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南》对此持谨慎态度，认为ALND仍是前哨淋巴结宏转移患者的标准治疗。如何应对2012年版NCCN乳腺癌指南中对临床早期乳腺癌患者腋窝淋巴结处理的重大改变，笔者认为应积极稳妥、与时倶进，在SLNB开展成熟、规范的单位，可以依据2012年版NCCN乳腺癌指南，对符合条件的临床早期乳腺癌患者免行ALND，使更多患者在保证治疗效果的前提下，获得更好的生活质量。