热在胸膈：热灼胸膈（凉膈泄热）(中医阁 气分证治)

【临床表现】身热恶热，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，咽喉肿痛，口舌生疮，面红目赤，小便短赤，大便秘结，舌心干四边色红、苔黄燥，脉数有力。

【病机分析】此证是气分热邪壅于胸膈，化火灼津，微兼腑实。身热恶热，是热邪在里，里热已甚。热扰神明，则烦躁不安。化火灼津，则口渴，咽燥，唇焦。火性上炎，气血上壅，则面红目赤，咽喉肿痛，口舌生疮。胸膈热甚，故灼热如焚。热伤津液，则小便短赤。大肠燥结，可致便秘。舌心干而四边红、苔黄燥，脉数有力均为里热炽盛之象。

便秘虽为阳明腑实之证，但腹不硬满而痛，这与承气汤证有别，说明腑实未甚。本证与栀子豉汤证均为热在胸膈，但有轻重之分，病机也有所差异。栀子豉汤证仅为热郁胸膈、而不兼腑实；本证既热灼胸膈，而又兼腑实，更有上焦火证的特点。

【治法】凉膈泄热

【方药】凉膈散（《太平惠民和剂局方》）

川大黄　朴硝　甘草煎各二十两　山栀子仁　薄荷叶（去梗）　黄芩各十两　连翘二斤半

右（上）粗末，每二钱，水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。小儿可服半钱，更随岁数加减服之。得利下，止服。

【方论】方中以连翘、薄荷、竹叶、山栀、黄芩从上清散胸膈之热。大黄、朴硝从下通腑实，而清泄胸膈之邪。甘草、白蜜缓急清火，生津润燥。本方虽有通腑之功，但治在胸膈之热，而不在大便之秘结。即或无便秘，而有热灼胸膈之证，亦可使用。

【验案】热灼胸膈

郑某男　50岁　1946年11月3日初诊

时令雨少，咽干心烦，懊憹不安，夜寐欠佳，胸中闷闷不乐。连日来过食酒肉辛辣，昨日发热头晕，体温37.8℃，今诊两脉滑数有力，舌红且干，苔黄根厚浮黑。咽红肿痛，大便干结，小溲赤少，自觉灼热，舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干渴而思冷饮。温邪蕴热在里，热灼津伤，过食辛辣荤腻，胃肠积滞。热灼胸膈，故心烦懊憹，积滞不除，则阳明蕴热更甚。凉膈泄热，兼以通腑。

薄荷1.5克（后下）　黄芩10克　炒栀子6克　淡豆豉10克　连翘10克　前胡6克　枳实6克　瓜蒌仁25克　元明粉1.5克（冲）　生大黄粉1.5克（后下）　一剂

二诊　1946年11月4日

昨服药2～3小时后，腹痛大便畅通一次，小溲较多，夜间得小汗而睡眠甚佳，心烦懊憹皆减，体温37℃，身热已退，憎寒亦除，口干渴饮皆轻，舌红苔黄根部略厚，咽红减而肿痛亦止，两脉弦滑仍有力，但数象已无。温邪蕴热，肠胃积滞，药后虽减，但尚未除尽。再以凉胸膈，化积滞，兼以通腑。

炒山栀6克　淡豆豉12克　蝉衣6克　银花18克　竹叶6克　炒枳壳10克　黄芩10克　瓜蒌仁18克　焦三仙各10克　大黄粉1克　元明粉1克（分2次冲）　二剂

三诊　1946年11月7日

药后大便畅通两次，心烦懊憹已除，身热退净，憎寒止而时有口干，舌苔已化，根部略厚不多，咽部红肿皆止，脉象濡滑而有神。胃肠滞热已除，温邪蕴热亦解。仍议疏调胃肠方法。饮食寒暖，诸当小心，辛辣荤腥仍忌。

【按】热郁胸膈，属积滞化火之类，治之必当以化积滞、导郁热为主，若单纯苦寒祛热，则积滞不去，膈热不能解除。