温毒气分证候：大头瘟、痄腮（疏风清热，解毒消肿）(中医阁 气分证治)

【临床表现】大头瘟初起恶寒发热，继则寒罢热增，头面红肿热痛，甚则目不能开，咽喉红肿而痛，口渴，舌苔黄燥，脉数有力；或痄腮发热，两腮肿胀酸痛。

【病机分析】大头瘟又称为大头伤寒，大头风，大头天行，乃风温时毒侵袭气分之病变。初起风温时毒侵袭肌表，卫阳被郁，正邪相争，故恶寒发热。继而温毒由表入里，气分热炽，故寒罢热增。温毒上攻头面，气血壅滞，乃致头面红肿热痛，甚则目不能开。温毒壅滞咽喉，则可见咽喉红肿而痛。里热炽盛，津液被灼，则口渴。舌苔黄燥，脉数有力都是里热炽盛之象。

痄腮又称虾蟆瘟。为温毒侵袭少阳气分之病变。由于温毒上攻，气血壅滞两腮，故两腮肿胀酸痛。

【治法】疏风清热，解毒消肿

【方药】普济消毒饮（内服）（《成方切用》）

黄芩（酒炒）　黄连（酒炒）五钱　陈皮（去白）　生甘草　元参　柴胡　桔梗二钱　连翘　板蓝根　马勃　鼠黏子　薄荷一钱　僵蚕　升麻七分

为末，汤调，时时服之；或蜜拌为丸，噙化。一方无薄荷，有人参三钱，亦有加大黄治便秘者，或酒浸，或煨用。

三黄二香散（外敷）（《温病条辨》）

黄连一两　黄柏一两　生大黄一两　乳香五钱　没药五钱

上为极细末，初用细茶汁调敷，干则易之，继则用香油调敷。

如意金黄散（外敷）（《医宗金鉴》）

南星　陈皮　苍术各二斤　黄柏五斤　姜黄五斤　甘草二斤　白芷五斤　上白天花粉十斤　厚朴二斤　大黄五斤

上十味共为咀片，晒干磨三次，用细绢罗筛，贮瓷罐，勿泄气。

【方论】普济消毒饮方中黄芩、黄连、板蓝根、连翘四药互伍，苦寒直清气分之热。连翘、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕五药相配轻清宣透，以疏散风邪，透热达表，且有解毒之功。桔梗、生甘草、马勃、牛蒡子四药相合，清热泻火解毒，清利咽喉而止痛。元参咸寒，滋阴降火，以治气分热盛津伤，又能制约诸药，防其燥烈伤津之弊。陈皮味辛，理气疏滞，以散温毒之郁结，而利于消肿。桔梗又为“舟楫之药”有载诸药上行之功。柴胡入少阳经，升麻入阳明经，是为引经之药。生甘草又有调和诸药之力。本方诸药配伍，共奏疏风清热，泻火解毒之功，如兼便秘者，加大黄“釜底抽薪”，则其效尤佳。

三黄二香散中三黄相配，清热泻火，凉血解毒以消肿。乳香、没药活血通络，止痛消肿。外敷此方有消肿止痛之效。

如意金黄散中诸药相伍，有散风解毒，行气活血，消肿止痛之功。且本方有成药出售，购买方便，以醋调之敷肿处，干则再以醋润之，取效显著。

【文献选录】

①“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、虾蟆瘟者，普济消毒饮去柴胡，升麻主之，初起一二日再去芩、连，三四日加之佳。

普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方

连翘一两　薄荷三钱　马勃四钱　牛蒡子六钱　芥穗三钱　僵蚕五钱　元参一两　银花一两　板蓝根五钱　苦梗一两　甘草五钱

上共为粗末，每服六钱，重者八钱。鲜苇根汤煎，去渣服，约二时一服，重者一时许一服。”（《温病条辨·上焦篇第十八条》）

②“温毒外肿，水仙膏主之，并主一切痈疮。

水仙膏方

水仙花根，不拘多少，剥去老赤皮及根须，入石臼捣如膏，敷肿处，中留一孔出热气，干则易之，以肌肤上生黍米大小黄疮为度。”（《温病条辨·上焦篇第十九条》）

③“温毒敷水仙膏后，皮间有小黄疮如黍米者，不可再敷水仙膏，过敷则痛甚而烂，三黄二香散主之。”（《温病条辨·上焦篇第二十条》）

【按语】第①条吴氏论温毒之证颇详，治以普济消毒饮亦恰当。其去柴胡、升麻之由，吴氏于本条分注中自注云：“去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也。说者谓其引经，亦甚愚矣”。根据我们的经验：如大头瘟头面红肿热痛，热毒极重者，以去柴胡、升麻为宜，防其升散之弊。若痄腮两腮肿硬者，可用柴胡、升麻，取其引经及解毒之功。临证化裁，不必拘泥。

初起一二日去芩、连之由，吴氏于本条分注中亦自注云：“去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。根据我们的经验：大头瘟、痄腮初起，有以卫分证为主者，当以清解表邪为主。但温毒之邪，非一般温热病邪可比，其来势迅猛，大多初起即见卫气同病，不但表有寒热，而且里热也盛，表里俱急，故宜表里双解。如初起里热盛者，芩、连亦可用之。

吴氏又于普济消毒饮原方中加入芥穗、银花，是取其透热散邪之力。加苇根取其生津止渴之功。

第②条外用水仙膏方，因其药毒性过大，刺激皮肤，反易更生他变，似以不用为佳。

【验案】例一：痄腮

黄某男　7岁　1978年4月5日初诊

发热2天，体温37.8℃，头痛寒热不重，昨天开始两侧耳下腮腺肿痛，舌红咽痛不肿，两脉浮滑且数，微有咳嗽，夜间睡眠不安，大便略干，小便赤黄。风温郁热上扰，势成痄腮，用宣郁疏风，防其逆传入里，饮食当慎。

薄荷6克（后下）　前胡6克　炒牛蒡6克　片姜黄6克　酒炒黄芩6克　浙贝母6克　僵蚕6克　蝉衣3克　元参10克　马勃3克　芦根20克　二剂，并嘱热敷两腮，早晚各30分钟。

二诊　1978年4月8日

前药二剂之后，两腮肿势较增而疼痛大减，身热渐退，体温37.3℃，两脉滑数，舌红咽痛皆减，大便已通。风温郁热已透，改以清热解毒方法，仍当静卧休养，饮食当慎。

旋覆花6克　前胡6克　连翘6克　片姜黄6克　僵蚕6克　元参10克　板蓝根10克　马勃3克　焦三仙各6克　二剂，仍热敷两腮，早晚各30分钟。

三诊　1978年4月11日

身热已退净，两脉数象已差，两侧腮腺肿势已退，转为正常。温邪蕴热已解，再以活血通络，清化折热。仍宜静卧休息一周，防引起睾丸炎症。

例二：痄腮误治

张某女　40岁　1978年3月20日

从3月12日头痛咳嗽，微有寒热，咽微痛，两侧腮腺作痛。由于工作忙，未能及时到医院治疗，3月15日曾服安宫牛黄丸二丸，并注射消炎针剂。自17日始，面目周身浮肿，胸闷气短，小便短少，头晕周身酸痛，已不能转动，即来我处门诊，曾化验小便，无异常发现。风温蕴热在肺卫，发为寒热头痛，本当疏和宣化，今反误服安宫牛黄丸寒凉之品，卫气不宣，湿邪遏阻，三焦不通，故面目一身浮肿。热郁于内，不得外解，故两侧腮腺疼痛加重。胸阳为湿邪所遏，气机为寒凉抑郁，必须用辛宣以开其郁，活络兼祛其湿，防其增重。

苏叶梗各6克　淡豆豉10克　荆穗炭10克　防风6克　杏仁10克　半夏曲10克　草蔻3克　黄芩6克　大腹皮6克　三剂

二诊　1978年3月23日

前药服后，遍体汗出，身热疼痛及周身疼痛皆解，面目四肢浮肿渐消，今晨体温已基本正常，舌苔白腻滑润已化，舌质红势亦浅，两脉已从沉涩带弦转为滑数，且力渐增。病人自述药后肿、满、闷堵及寒热头晕皆愈，然右腮部肿痛，扪之有核如核桃大。此湿郁蕴热，郁阻少阳络脉，改用宣阳和络，转枢少阳方法。并嘱热敷两侧腮腺，每日早午晚各30分钟。

荆穗炭10克　防风6克　柴胡6克　夏枯草10克　旋覆花10克　枇杷叶15克　杏仁10克　前胡6克　浙贝母10克　黄芩10克　焦山楂10克　二剂

三诊　1978年3月26日

病人自述前药一剂后，右腮明显红肿，延及耳前后及面部，其势较重，因医生曾嘱告：“药后肿势大作”，故病人及家属并未着急，仍服第二剂药，每早、午、晚各热敷30分钟。3月24日仍服前药，继续热敷。3月25日两腮及面部肿势全消，诸症皆去。静卧休息两天，恢复正常，上班工作。

【按】痄腮一证，有因风热者，有因火毒者，有因火郁者，有因湿郁者。本例是火郁于内，兼有湿热，本应芳香疏化，宣透郁热，但反用了安宫牛黄丸大寒之药，结果寒凉遏阻于外，郁火不得外发，湿浊无出路，以致卫气不宣，三焦不通。后改用苏叶梗、防风、荆芥、豆豉诸药，开肺气以疏表，宣阳气以化湿。药后阳通表疏，遍体小汗，身热已退，周身不痛，面目全身浮肿大减，唯右侧痄腮未消，湿热郁阻少阳之故，继续芳香宣化，佐以消痰之品，二剂而病愈。

另外，因火郁于内，而痄腮、大头瘟不发者，治当宣透火郁。药后常见痄腮、大头瘟增重，这是火郁外发的现象，不必惊慌，继续治之，病即可愈。

例三：大头瘟

张某男　56岁　1960年4月20日初诊

发热两日，头面红肿，微有恶寒，继则寒罢而热增。今日开始头面红肿热痛加重，两目不能开张，咽喉红肿且痛，口渴心烦，大便2～3日未行，舌苔黄厚质红，两脉洪滑且数，按之有力。此风温时毒侵袭卫、气，内蕴滞热，势将成温毒大头瘟证。用疏风清热解毒方法，使热祛毒解，消其肿痛。

薄荷3克（后下）　牛蒡子6克　苦桔梗8克　片姜黄6克　黄芩12克　酒黄连4.5克　生甘草6克　元参10克　连翘10克　板蓝根10克　马勃3克　紫雪散3克（冲）　二剂

二诊　1960年4月23日

服上药后，遍身小汗，恶寒已解，身热渐退，大便一次，头面红肿略消，两目已能张开，咽喉肿势稍减，仍时作痛，心烦但夜已成寐，两脉洪滑，数势已差，按之力弱。温热蕴毒渐解，气分之热未清，再以普济消毒饮法加减，忌食荤腥之物。

蝉衣6克　赤芍10克　牛蒡子6克　紫草6克　连翘12克　银花15克　花粉12克　蚤休10克　鲜茅芦根各30克　紫雪散1.8克（分冲）　二剂

三诊　1960年4月26日

温毒蕴热渐解，头面红肿已退，体温正常，夜寐已安，大便溏薄，每日一次，小溲赤少，脉象弦滑而力差，舌苔根部略厚。温热蕴毒已解，胃肠余滞未清，再以清化湿热兼导积滞，饮食当慎。

僵蚕8克　蝉衣6克　片姜黄6克　连翘10克　蚤休10克　水红花子10克　焦三仙各10克　瓜蒌仁25克　元明粉1.5克（分冲）　二剂

前药又二剂之后，诸恙皆安，大便正常，舌苔已化为正常，慎饮食，忌荤腥一周而安。

例四：大头瘟误治

刘某男　60岁　××中学教员　1963年5月6日初诊

素来嗜好烟酒，形体瘦弱，工作过于劳累，一周前曾感冒，至今未愈。从5月1日开始发热头痛，恶寒，咽痛，面部略红，曾有医生诊为外感，予服辛温解表药：桂枝6克、白芍10克、炙甘草3克、生姜3克、大枣七枚。一剂后即面目红肿，体温升至39℃，咽红肿痛，病势沉重。即请某医诊治，诊为大头瘟，用普济消毒饮原方，未加减：升麻3克、柴胡3克、连翘10克、薄荷3克、马勃3克、牛蒡子6克、芥穗6克、僵蚕6克、元参15克、银花10克、板蓝根10克、苦梗6克、甘草6克。一剂药后发热更重，体温39.3℃，面目红肿加剧，滋流黄水，皮肤作痒，咽红肿痛，嗜睡，夜间神志欠清，舌红口干，苔黄且腻，两脉洪滑且数，大便未通，小便短少色深。此温毒蕴热挟湿，误服辛温之桂枝汤，又服升、柴、芥穗之升阳疏风，致使热势鸱张，病已深重，防其神昏致厥。姑以清气热兼以解毒，凉血分而化其湿，辛辣荤腥皆忌。

紫草10克　地丁草10克　连翘30克　金银花30克　黄连6克　黄芩10克　赤芍10克　蚤休10克僵蚕6克　片姜黄6克　二剂，外用赛金化毒散15克油调外敷（或如意金黄散醋调外敷）。

二诊　1963年5月9日

服上方二剂后，体温降至37.6℃，两脉洪滑，数象已退，面目红肿亦减，仍有黄水，但量不多，皮肤作痒，咽红口苦，夜寐稍安，大便通而不畅，小溲黄少。温毒蕴热渐减，湿邪仍在，再以疏风燥湿，凉血解毒。

蚤休10克　蝉衣6克　赤芍10克　黄芩10克　黄柏6克　苍术3克　片姜黄6克　僵蚕6克　银花25克　白鲜皮10克　焦三仙各6克　三剂，另用如意金黄散10克，外敷

三诊　1963年5月13日

前药连服三剂之后，身热退净，面肿已消，滋流黄水亦止，两脉弦滑，舌红苔白，胃纳已开，二便如常，皮肤痒势已退，再以凉血疏风，化湿止痒。

连翘10克　忍冬藤25克　赤芍10克　黄芩10克　黄连4.5克　地丁草10克　川萆薢10克　花槟榔　地肤子各10克　焦三仙各10克　三剂

上药又连服三剂之后，身热已退净，面目肿势已退而滋流黄水未作，饮食二便如常，嘱其忌荤腥鱼肉等类，后半月恢复正常。

【按】大头瘟一证，多因风温时毒引起，治疗常以普济消毒饮为主方。岂不知此方有升散之品，反易助邪热上升，不利于病情，故当去之。另外，本例有一特点，就是在病因上除风温时毒外，还兼有湿滞，故单纯疏风清热解毒其力不足，还需要佐以化湿之药，后又加入黄芩、黄柏、苍术、萆薢则效果立著。这充分说明了辨证施治的重要性。