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温疟:清透热邪(中医阁 气分证治)

导语:温疟:清透热邪属于中医阁下的气分证治分支内容。本篇围绕中医阁 温疟:清透热邪主题,主要讲述温疟等方面医学知识。

【临床表现】先热后寒,定时发作,心烦汗出,口渴饮冷;或但热不寒,骨节疼烦,时有呕恶。舌苔黄,脉洪数。

【病机分析】本证乃热邪壅盛于里,耗伤津液之候。热邪壅盛于里,故先发热,热邪耗伤正气,正气不支,卫外不固,故热退则恶寒。俟正气来复,又与邪争,则再度发热,因而先热后寒,往来交替,定时发作。热扰心神,则心烦。里热蒸腾,迫津外渗,则汗出。口渴饮冷乃热盛津伤。若热邪炽盛,正邪剧争,则但热不寒。邪热壅闭于骨节之处,阻滞经脉之气,气血不得宣通,故骨节疼烦。热邪壅滞,胃气不降,则上逆而作呕恶。舌苔黄,脉洪数均为里热蒸腾之征兆。

温疟之发热与恶寒是交替出现,先热后寒,与卫分证之发热与微恶风寒同时并见者,有所不同。

【治法】清透热邪

【方药】白虎加桂枝汤(《温病条辨》)

知母六钱 生石膏一两六钱 粳米一合 桂枝木三钱 炙甘草三钱

水八碗,煮取三碗。先服一碗,得汗为知,不知再服,知后仍服一剂,中病即已。

【方论】温疟之病机,乃热邪壅盛于里,耗伤津液。故治应清热生津,兼以透发,使邪热有外达之机。方中以白虎汤清热生津,达热出表。更加桂枝之辛散,以解肌透热。桂枝亦有通行血脉之功,故骨节烦疼者用之尤佳。桂枝木即桂枝剥去外皮,其辛散之力较桂枝为缓,用之有桂枝通脉之功,而无其燥烈之弊。

【文献选录】

  1. “温疟者,得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,其气先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣,衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣,故先热而后寒,名曰温疟。”(《素问·疟论篇》)
  2. “温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”(《金匮要略方论·疟病脉证并治第四》)
  3. “骨节疼烦,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟,白虎加桂枝汤主之。”(《温病条辨·上焦篇第五十条》)
  4. “温疟之证,先热后寒,其脉阳浮阴弱,或汗多,或汗少,口渴喜凉,宜清凉透邪法治之。”

清凉透邪法:治温病无汗,温疟渴饮,冬温之邪内陷。

鲜芦根五钱 石膏六钱(煨) 连翘三钱(去心) 竹叶一钱五分 淡豆豉三钱 绿豆衣三钱,水煎服”(《时病论》)

【按语】第①条《内经》详论温疟之病因、病机,为后世论温疟者发其端。《内经》指出:温疟之病因,乃冬季感受风寒之邪。病机是寒邪藏于肾,郁而化热,消灼肾阴。至暑热之时;或强劳之后,腠理开泄,邪气随汗出,自内外发。因其阴虚阳亢,邪热嚣张,故先发热。因发热时正邪相争,正气不支,阳气内潜,表阳不足,卫外不固,故发热之后,继则恶寒。因《内经》提出温疟的病机是冬季感受风寒,邪气内藏,暑季发病,故后世多以温疟为伏气温病。

第④条雷少逸对《内经》之论又有所补充,具体指出温疟的脉象、症状及治疗法则。“其脉阳浮而阴弱”一句中,“阳”指浮取,“阴”指沉取,“阳浮”指浮取有力,是因里热蒸腾,“阴弱”指沉取无力,是因阴液已伤。其所制“清凉透邪法”,与白虎加桂枝汤药虽有异,然其理则一,皆清热生津,兼以透发之剂。

第②条与第③条基本相同,此二条指出:温疟亦有但热不寒者,并有骨节烦疼,呕恶等见证。此二条中“其脉如平”一句,并非指温疟之脉如正常人,而是与一般寒热定时发作之疟疾相对而言。疟疾脉弦,温疟脉不弦,二者以此区别,故曰“如平”。

以上所引四条,论述了温疟的两种类型。据我们临床所见,以先热后寒,定时发作为主症者,常见于疟疾之热象偏重者。以但热不寒,骨节疼烦为主症者,似属热痹一类。两者病虽有异,以白虎加桂枝汤治疗皆能获效。

【验案】热痹

刘某女 27岁 1974年6月8日初诊 北京门头沟矿区

患者因发热,关节痛一周,来门诊治疗。正逢我们巡回医疗队在矿区,遂请会诊。

患者为一矿工家属,两月前足月顺产一女孩,在产假期间,不慎感受风寒,发热咳嗽咽痛,数日而愈。一周前又冒风寒,发热,关节痛,化验:血沉40mm/h,抗链“O”1∶800,西医诊为风湿热。因患者吃西药烧心胃痛,故请中医诊治。身热口渴,饮水不多,头胸腹有汗而下肢无汗,两膝关节红肿而痛,扪之则有灼热感,苔白而干,脉弦数。此为热痹,治当清热通痹,白虎加桂枝汤主之。

生石膏30克 知母10克 粳米15克 生甘草15克 穿山龙15克 三剂

二诊 1974年6月12日

药后热退,关节红肿已消,但仍觉痛,再以原方五剂。

三诊 1974年6月18日

诸症皆平,化验正常,停药自养,嘱其千万预防感冒,否则反复。

【按】白虎加桂枝汤在《温病条辨》中是治疗温疟的主方,这是常法。我们根据白虎加桂枝汤的组成特点,用在了治热痹,效果较好。凡因外感温热,留着关节,气血壅滞不通,或外感风寒,邪留关节,郁而化热形成的热痹,均可使用,这是变法。知常达变,也是中医治病的一大特色。