循证医学与乳腺癌新辅助治疗(乳腺肿瘤学 循证医学与乳腺癌的治疗)

乳腺癌的术前新辅助治疗在临床的应用越来越多，但是由于循证医学证据相对较少，临床实践中各单位做法不一，也存在有待规范之处。就现有循证医学证据和专家共识，新辅助化疗的目标应该是选择最大获益患者接受术前有效治疗，优化方案争取更多的病理完全缓解（pCR）机会。

术前术后辅助化疗比较

有研究结果显示，术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比并不改善生存，但是新辅助化疗的患者接受保乳手术的机会更多。相同方案的新辅助治疗对获得pCR的患者比未获pCR的患者有更长的生存期。早期的III期随机临床试验比较了相同方案在新辅助化疗与术后辅助化疗的疗效，主要观察终点是DFS和OS。NSABP B-18是其中一个重要的临床试验。1 523例T1～3N0～1M0患者随机分成多柔比星+环磷酰胺（AC）×4个周期后手术组和手术后ACX4个周期化疗组。结果显示，接受新辅助化疗组的保乳率高于辅助化疗组。在2008年报道的关于NSABP B-18和B-27的分析显示，术前新辅助化疗与术后辅助化疗是等效的，在加入多西他赛后相对于单用4个周期AC方案可以明显提高pCR，两组DFS、OS均无统计学差异，但是达到pCR者比未达到pCR者具有较佳的DFS和OS。

在EORTC 10902III期随机临床试验采用术前4个周期CAF的新辅助治疗，或者术后辅助治疗。在经过56个月中位随访后，两组的OS、无复发生存时间差异均无统计学意义，同样达到pCR者具有生存优势。

从这些高水平证据中可以看出，新辅助化疗至少是与常规辅助化疗等效的，其通过降低肿瘤分期可以达到更高的保乳率，同时达到pCR的患者具有相对好的预后。因此，新的临床研究可以探索通过加入新的抗癌药物、分子靶向治疗药物、不同给药模式以及延长化疗周期等以进一步提高pCR，获得好的生存优势。这也会丰富循证医学的证据，争取更好的临床获益。

新辅助治疗方案的选择

新辅助化疗推荐含蒽环类和紫杉类药物的方案。ER和（或）PR阳性的老年患者、一般情况较差不适合化疗的患者，可以考虑新辅助内分泌治疗。HER-2阳性的患者，可考虑化疗联合曲妥珠单抗。专家共识认为，术前新辅助内分泌治疗可作为绝经后激素受体阳性患者术前治疗的选择，尤其是有化疗禁忌的患者。目前关于新辅助内分泌治疗的时限，认为应该持续至最大效应，一般4～8个月。

新辅助治疗的周期数

严格的疗效评价对决定后续治疗非常重要。一般认为每个周期应体格检查，了解肿瘤大小变化；2个周期后影像学（B超和MRI）评价临床疗效；3～4个周期根据疗效评价决定下一步的治疗，必要时可以通过穿刺了解病理改变。疗效达临床CR或接近CR的患者应该继续原方案至6个周期；疗效欠佳的患者考虑改变治疗方案，如更换药物治疗方案、放弃保乳改行根治手术或局部放疗等。局部晚期患者在有效的新辅助治疗后，一般选择（改良）根治术。新辅助治疗后可以保留乳房，但治疗前原发肿瘤较大或腋窝淋巴结阳性的患者，应谨慎选择保乳手术。