隐匿性乳腺癌的诊断与鉴别诊断(乳腺肿瘤学 隐匿性乳腺癌)

诊断

隐匿性乳腺癌发病规律与一般乳腺癌一样，几乎都发生于女性，男性患者罕见。发病年龄45～55岁，与一般乳腺癌相当。几乎均表现为腋窝无痛性肿块，极少数表现为锁骨上或其他部位远处转移，少部分患者转移淋巴结局部可出现疼痛，极少数出现病理性乳头溢液。临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时肿大的淋巴结，尤其是双侧锁骨上有无肿大的淋巴结，甲状腺有无结节，乳腺有无肿块、局限性增厚或乳头出血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如发热、咯血、腹部不适、饮食习惯改变、排便习惯改变等，女性患者同时需询问月经状况。

对肿大淋巴结进行组织病理学检查是隐匿性乳腺癌诊断的关键步骤。获取组织的方法可选择细针细胞学诊断、肿大淋巴结切除以及空芯针活检。首选肿大淋巴结的空芯针活检进行病理诊断，此法不仅可以提示转移灶的病理类型，还可以进一步通过免疫组化方法提示原发病灶的来源。如转移病灶呈实性癌特征提示肿瘤可能来自乳腺，呈低分化者可能来自恶性黑色素瘤，呈浆液性或黏液性乳头状癌则可能来自卵巢原发癌，而高柱状细胞分泌黏液的腺癌则多来自胃和大肠。

一旦腋窝淋巴结的病理证实为转移性腺癌，来源于乳腺，而临床检查包括体格检查、乳腺X线摄片、乳腺超声检查均无明显的乳腺癌征象，则隐匿性乳腺癌的诊断可以初步成立。

鉴别诊断

一般情况下腋窝淋巴结肿大多为良性病变所致，如慢性炎症、结核病等。而恶性病变中，可由原发癌与转移癌两种原因引起。

（1）淋巴瘤：大多为全身性疾病，除腋窝淋巴结肿大外，其他部位的浅表淋巴结以及胸、腹腔淋巴结也可肿大，淋巴结活检及免疫组化检查可以鉴别诊断。

（2）乳腺腋尾部癌及副乳腺癌：在大乳房及无明显副乳腺的妇女，此处肿块仅凭临床检查不易确定性质，关键是切除病理学检查。乳腺腋尾部癌和副乳腺癌病变不在淋巴结内，或淋巴结转移，但有乳腺结构及管内癌成分，或有囊性增生病。

（3）肺癌伴腋窝淋巴结转移：肺癌累及胸膜壁层或胸壁时亦有同侧腋窝淋巴结转移，或通过其他途径转移至腋窝。有显性症状的肺癌腋窝淋巴结转移率约为5.3%，无肺癌显性症状者较少见。在Feuerman报道的11例乳腺外原发癌中，肺癌占5例。

（4）胃癌：多见于男性，据国内1 686例胃癌统计资料，腋窝淋巴结转移发生率为2%。病理研究表明，胃癌有“跳跃式”淋巴结转移，胃癌的主要误诊原因之一是以转移灶为首发症状。腋窝转移灶病理类型呈高柱状分泌黏液的腺癌应考虑来自胃或大肠。

（5）卵巢癌和子宫内膜癌：在一些卵巢癌患者可有腋窝淋巴结转移，病理为浆液性或黏液性乳头状癌。文献中有子宫内膜癌转移至腋窝淋巴结的个案报道。

（6）其他：皮肤癌及四肢躯干的恶性黑色素瘤、软组织肉瘤等，均可转移至腋窝淋巴结。特殊染色和电镜有助于诊断恶性黑色素瘤和各种肉瘤。

在女性患者中，发生于腋窝淋巴结的恶性病变以乳腺癌转移为多见。有报道腋窝淋巴结活检证实为转移癌者21例，14例女性，其中10例为乳腺癌的转移，另有4例非乳腺癌转移者，均有乳腺外原发癌的临床表现。腋窝淋巴转移性癌在无任何原发灶征象的女性患者中，绝大多数原发灶位于乳腺的结论得到了公认。但腋窝淋巴结活检常规的病理组织学检查有误诊现象。笔者曾见到1例病理首次诊断为右侧腋窝淋巴结转移性低分化腺癌，保留乳房术后1年，同侧出现乳腺内肿块，病理检查为恶性淋巴瘤，重新复核第一次腋窝淋巴结的免疫组化结果是恶性淋巴瘤。Jachson曾报道1例病理诊断考虑为右侧腋窝大汗腺癌，3年4个月后右乳出现了原发癌。Patce报道29例隐匿性乳腺癌，其中2例病理曾分别诊断为腋窝淋巴结转移为鳞癌及霍奇金病，随后出现了乳腺癌原发灶。Iglehart对5例光镜诊断为非腺癌（低分化鳞癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤各1例，未分化癌2例），经电镜检查发现腺管、分泌上皮等腺癌的特征性结构，施行同侧乳腺癌改良根治术后均查到乳腺原发灶。另有相反事例，有学者曾报道1例腋窝淋巴结转移腺癌而按乳腺癌给予根治性放疗，尸检证实为霍奇金病。因此，在进行腋窝淋巴结活检时，临床医师应与病理科医师密切配合，除行一般病理检查外，必要时可行组织化学特殊染色及电镜超微结构分析。

在病理诊断为腋窝淋巴结转移性腺癌而无明显原发病灶相关症状而行全身广泛检查（包括胸片、消化道X线造影、静脉肾盂造影、内镜、肝胆胰及盆腔脏器B超检查等）的必要性尚有争议，但大部分学者认为在重点进行乳腺检查的同时，排除诊断的某些检查还是必要的。