隐匿性乳腺癌的影像学检查(乳腺肿瘤学 隐匿性乳腺癌)

乳腺X线摄片和超声检查

乳腺X线摄片和乳腺超声是乳腺癌的常规检查。在乳腺影像学诊断技术尚不发达的时代，隐匿性乳腺癌最初主要指乳房无肿块触及而以腋窝淋巴结转移为首发症状的乳腺癌。乳腺X线摄片检查在已有明显的乳腺癌临床表现时，其意义不大，其真正的贡献在于发现临床早期的小乳腺癌或隐匿性乳腺癌。乳腺内成簇细小钙化往往为隐匿性乳腺癌的X线唯一表现，但钙化灶并不是乳腺癌特有的征象。隐匿性乳腺癌的其他X线征象包括单侧血管影增加、导管隆突增加或走向异常、皮肤增厚及连续检查局灶性间质密度增加等。一般认为乳腺X线摄片可以发现直径几毫米的肿瘤。乳腺X线摄片对隐匿性乳腺癌的检出率各家报道在5%～72.5%，但多数报道在50%左右。

随着乳腺超声和钼靶摄片的普及，隐匿性乳腺癌被认为是以腋窝等转移癌为主要表现，在体格检查及以超声和钼靶为代表的传统影像学检查均无法找到乳腺原发病灶的病例。Sharon等对1 458例乳腺癌患者的回顾性分析表明，超声对乳腺病灶检出的敏感度为91%，钼靶摄片为78%。但是，在所有触诊阴性及非浸润性癌的患者中，钼靶摄片的敏感度（73%和72%）明显高于超声（62%和69%）。故两者应互为补充，有望进一步提高乳腺癌检出率。

乳腺癌典型超声表现肿瘤形态不规则，边缘呈“毛刺状”或“蟹足样”改变，内部多呈不均质实性低回声。中心有液化坏死时，可见液性无回声区。肿块后方回声衰减，部分可见微小钙化灶，肿瘤纵横径比值>1，内部血流信号丰富，肿瘤内部动脉血流的RI值>0.70。如有皮肤筋膜浸润，则局部皮肤连续性回声中断。腋窝淋巴结的短径和长径的比值（S/L）是区别有否转移的重要标志，如长径>1cm，S/L>0.5，则高度提示为转移性淋巴结。对于早期浸润性导管癌和导管内癌，超声仍难以显示X线上的毛刺样结构和微小钙化灶，隐匿性乳腺癌在超声检查中可能仅表现为局部导管扩张，而此类图像非乳腺癌特有的表现。因此，隐匿性乳腺癌在超声检查中常是阴性结果。

乳腺MRI检查

对隐匿性乳腺癌患者乳腺原发病灶的寻找不仅可为明确乳腺癌的诊断提供依据，还可为手术治疗的选择提供参考。目前乳腺MRI是隐匿性乳腺癌治疗前的常规检查之一。对于钼靶和超声阴性的隐匿性乳腺癌，乳腺增强MRI检查在寻找原发灶方面有重要作用。MRI增强扫描下隐匿性乳腺癌病灶一般表现为：①单个局限的强化肿块灶或区域性强化灶；②强化灶边界不清晰或呈毛刺状。

在Morris等的研究中，对12例隐匿性乳腺癌患者行乳腺增强MRI检查，10例患者可检测到强化灶，术后病理证实其中9例存在原发灶（75%）。Paul等对8例腋窝淋巴结转移性腺癌患者行乳腺增强MRI检查，其中有2例患者表现为可疑病灶或局部强化，随后的切除病理检查证实相应部位为浸润性导管癌和导管原位癌。Olson等报道40例隐匿性乳腺癌患者行MRI，其中28例MRI发现可疑癌灶的患者中有22例接受手术治疗，21例在手术标本中发现乳腺病灶；12例MRI阴性的患者有5例接受乳腺手术，4例手术标本未能找到癌灶。综合目前7项MRI研究资料，其对隐匿性乳腺癌的诊断敏感度为85%～100%。但其特异度各报道差异较大，为22%～50%。Eline等报道在乳腺MRI检查中，尝试将临床读片与计算机辅助分析结合，这种方法有提高隐匿性乳腺癌检出率的潜在价值。

CT检查

胸、腹部CT在隐匿性乳腺癌检测中的作用在于了解除腋窝病变以外有无其他病灶存在。CT对乳腺局部解剖结构能提供详细资料，尤其经对比剂增强后扫描使致密型乳腺患者乳腺癌的检出率明显高于乳腺钼靶摄片。在CT图像上通过感兴趣区CT值的测量，可以较客观地测出局限致密浸润区。CT也能较好地评价腋下、胸骨周围的淋巴结情况，有助于对腋窝淋巴结转移的术前分析，明显优于临床体检。国外有文献报道，多层螺旋CT检出乳腺癌的准确率可达90%。乳腺癌血供丰富，增强CT扫描显示肿瘤多有明显强化，且表现为“快进快出”型曲线，CT值常增加50 HU。增强检查对隐匿性乳腺癌和早期小乳腺癌有较高价值。研究表明CT薄层扫描能检出直径<0.2cm的癌灶。结合螺旋CT后处理技术能三维重组显示病灶立体空间形态，得到更多诊断信息。

CT的局限性：①存在对比剂过敏的危险，且价格昂贵；②对微小针尖样钙化，特别当钙化数目较少时易受部分容积效应的影响；③有一定的放射损伤。在一组78例病理证实为乳腺癌中，CT检查出73例（94%），乳腺X线摄片检出60例（77%）。尽管CT不能取代常规的乳腺X线摄片检查，但可以克服普通X线检查的局限性，尤其是肥大乳房，CT更具有优越性。当肿瘤最大径<1.5mm时，CT不易检出。对于早期乳腺癌和隐匿性乳腺癌，两者联合应用则可以提高其检出率。

在乳腺MRI诊断技术日臻完善的今天，乳腺CT检查已经很少被应用于乳腺病变的检测，唯有在乳腺MRI发现的病灶而乳腺X线摄片与超声不能显示时，同时又缺乏MRI定位专用设备，则可利用CT增强技术显示病灶放置钩针定位活检。

PET和PET-CT的应用价值

PET和PET-CT检查是利用示踪剂能被组织细胞特异性摄取的特点，而获得功能和代谢信息。PET-CT能对病理性摄取灶准确定位。由于采用CT扫描数据进行衰减校正，PET-CT的扫描时间也相应减短，从而减少了患者移动造成的可能影响。随着PET-CT应用经验的增加，越来越多的研究表明PET-CT相对于单纯CT或PET在肿瘤诊断及分期中具有更高的准确率，尤其是对于单纯PET无法确定性质的病灶以及临床高度怀疑复发或转移但形态学显像为阴性的患者。

乳腺癌PET和PET-CT影像学表现：乳腺肿瘤显像属阳性显像，恶性肿瘤属放射性浓聚，多数病例在显像早期即可见肿瘤显影，肿瘤内部放射性分布较均匀。但在较大肿瘤的中心发生组织坏死时，可见周边放射性较浓，而中央区呈示踪减低。纵隔或腋窝区出现异常放射浓聚，高度提示淋巴结转移。

PET和PET-CT的局限性：由于PET和PET-CT较低的空间分辨率，对于<1cm的病灶效果不佳。此外，PET和PET-CT显像的准确性还受到肿瘤组织学分类的影响，生长缓慢的导管原位癌以及非侵袭性导管或小叶原位癌等在18F-FDG PET显像中常被遗漏。Kumar等的研究同样显示，肿瘤的体积大小和组织学分级作为两个独立因素能明显影响原发性乳腺癌诊断的准确率。虽然PET-CT的应用能解决病灶定位准确性的问题，但过高的费用限制了其作为原发性乳腺癌筛选及诊断的应用。