晚期乳腺癌内分泌治疗的研究进展(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌的内分泌治疗)

CYP2D6基因多态性与他莫昔芬

近年来研究显示，药物代谢酶细胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）的基因多态性在患者对他莫昔芬的敏感性和不良反应方面起着重要的作用。CYP2D6是CYP450家族的一种重要代谢酶，主要在肝和其他组织（如肠、肾和脑）中表达，占肝CYP450酶总量的2%，但能代谢约25%的临床常用药物，而其中约有一半药物的代谢受CYP2D6基因多态性的影响。目前已经在CYP2D6中发现了70多种基因突变，这些突变最终导致正常酶代谢活性的丧失、下降或增强。根据这些基因编码的CYP2D6酶活性的不同，可以将其分为正常功能组（有效等位基因）、无功能组（无效等位基因）和功能下降组。最重要的无效等位基因是CYP2D6*4（拼接缺陷）和CYP2D6*5（基因缺失），而引起活性下降的常见等位基因为CYP2D6*10、CYP2D6*17和CYP2D6*41（拼接缺陷）。

他莫昔芬在体内经过初级和次级代谢，可以产生不同种类和浓度的代谢产物。其中主要以4-羟他莫昔芬和4-羟-N-去甲他莫昔芬（Endoxifen）为主。4-羟他莫昔芬和Endoxifen具有与ER结合力强、能够有效抑制雌激素刺激的肿瘤细胞扩增等特点。但4-羟他莫昔芬在他莫昔芬的初级产物中所占的比例不到10%，而Endoxifen的血浆浓度较4-羟他莫昔芬高5～10倍，提示Endoxifen在药理方面的作用更为重要。CYP2D6基因多态性在Endoxifen的生成中起重要作用。最近多项研究表明，当基因变异导致CYP2D6酶活性下降或者抑制CYP2D6活性时，血浆Endoxifen的水平明显降低。

Brauch等研究发现，不同基因型的CYP2D6对他莫昔芬的代谢不同，产生的活性代谢产物的浓度也不同，其中等位基因缺失者血浆中的活性他莫昔芬（4-羟他莫昔芬和Endoxifen）浓度最低，而携带基因多个拷贝者血浆活性他莫昔芬浓度最高。

目前，临床上公认的预测他莫昔芬疗效的分子生物学标记是ER和PR的状态。最近几项研究发现，CYP2D6的多态性通过影响他莫昔芬的代谢，进而导致他莫昔芬对不同患者治疗疗效的差异。Goetz等就CYP2D6不同基因型与他莫昔芬疗效和预后的关系进行研究，结果发现具有CYP2D6*4/*4（常见的弱代谢基因型）的患者与Wt/Vt和Wt/Wt的患者相比，无复发生存时间（P = 0.023）和DFS均显著缩短（P = 0.012）。但是，OS在各基因型之间未发现显著性差异（P = 0.169）。Schroth等对206例接受他莫昔芬辅助治疗的乳腺癌患者进行DNA分析，结果发现携带CYP2D6等位基因*4、*5、*10、*41的患者与携带有效等位基因患者相比，他莫昔芬的代谢活性下降，其DFS缩短（HR = 2.24，P = 0.02），但在OS方面未见差异（HR = 1.73，P = 0.11）。Lim等研究发现，携带CYP2D6 * 10/ * 10的乳腺癌患者血浆的Endoxifen和4-羟他莫昔芬浓度较CYP2D6杂合子（Wt/*10）或Wt/Wt的低，而且中位DFS较其他基因型显著缩短（5.0个月对比21.8个月，P = 0.003 2）。

近来的研究发现，UDP-葡萄糖醛酸转移酶在他莫昔芬、阿那曲唑和依西美坦的失活和清除方面具有重要作用，其基因多态性可能预测患者对上述药物的反应和不良反应。这些研究结果将可能在ER、PR的基础上进一步预测患者对内分泌治疗的反应，从药物的活化和代谢途径解释了ER、PR阳性患者之间的差异，使内分泌治疗的个体化有更多的理论依据。

内分泌治疗联合靶向治疗在转移性乳腺癌中的应用

乳腺癌生物学研究的进展确认了一些与肿瘤发生、发展和转移密切相关的分子靶点，并且针对这些靶点研制出新型的靶向药物，包括酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）、细胞内信号转导通路抑制剂（针对PI3K、AKT、mTOR和ERK）、血管生成抑制剂、DNA修复干扰剂等。这些药物中，部分已在临床实践中显示了突出的疗效，成为乳腺癌常规治疗的一部分（如曲妥珠单抗和拉帕替尼）；部分药物虽然在临床研究中具有抗肿瘤活性，但仍未获得批准应用，如其他抗HER-2的药物、mTOR抑制剂和针对BRCA缺陷肿瘤的PARP抑制剂；还有部分药物处于临床研究的早期阶段。

靶向治疗的一个重要任务就是探索新的治疗靶点和相关的靶向药物，争取能为每个患者提供最适合的治疗。例如，抗HER-2治疗只对HER-2扩增/过表达的患者有效。新的研究在不断深化，有关PI3K、AKT、FGFR和PTEN等的研究正在进行。靶向治疗的另一个重要任务就是克服原发或获得性耐药，多数患者在疾病进展过程中会出现获得性耐药，发生获得性耐药的机制包括治疗靶点表达缺失、下游基因突变活化、激活其他增殖通路等。原发性耐药的发生机制可能为缺乏治疗的靶点，近年来发现其相关代偿通路的活化是导致肿瘤细胞逃逸的重要途径之一。如阻滞PI3K、AKT、mTOR通路，可激活包括IGF-1R和HER-2在内的多个生长通路代偿活化；联合阻滞多个通路，有可能进一步提高疗效。但是，不同的肿瘤类型其代偿通路不同，这为临床治疗的进步设置了重重阻碍，也为治疗的多样化和个体化提供了理论基础。

虽然乳腺癌内分泌治疗近年来有了飞速发展，第三代芳香化酶抑制剂和氟维司群先后上市，但是内分泌治疗终究不可避免地出现耐药。Ellis将乳腺癌内分泌治疗的耐药分为3种类型：一为全方位内分泌治疗耐药（定义为尽管肿瘤表达ER，但对所有内分泌治疗固有存在的耐药）；二为选择性耐药（定义为只对一个或几个特定的内分泌药物耐受）；三为获得性耐药（定义为初始治疗有效后但之后出现进展）。既往，对内分泌治疗后进展的患者只能换用其他内分泌药物，或者转用化疗。现在，随着对内分泌耐药作用机制的深入了解，内分泌治疗联合靶向治疗逆转耐药成为另一种可能的选择。

ER、HER-2双阳性转移性乳腺癌的内分泌治疗

HER-2是跨膜酪氨酸激酶家族的一员，约有1/5的乳腺癌患者HER-2扩增或过表达。HER-2阳性患者的比例相对固定，不随年龄的变化而改变。而大约70%的乳腺癌患者的ER和（或）PR阳性，并且该比例随年龄的增加而增大。因此，ER/PR和HER-2双阳性乳腺癌在老年患者中更为常见。

肿瘤组织ER阳性对化疗的反应性比ER阴性差。Berry分析了CALGB和美国乳腺癌协作组进行的乳腺癌术后辅助化疗的研究结果，发现受体阴性患者从辅助化疗中的绝对收益要高于受体阳性患者，辅助化疗使受体阴性患者的5年DFS提高22.8%，而只使受体阳性患者提高7.0%。相应地，辅助化疗使受体阴性和阳性患者的OS分别提高16.7%和4.0%。在新辅助化疗的研究中，受体阳性患者化疗后的病理完全缓解率要显著低于受体阴性患者。

临床前和临床研究的结果均显示，HER-2过表达的患者即使受体阳性，仍容易对内分泌治疗耐药，从ER和HER-2的信号转导通路的关联中可以找到答案。ER作用于细胞核内调节靶基因的转录，雌激素与受体结合后触发磷酸化而使构型发生改变进而形成二聚体，联合共刺激因子如A1B1共同结合于特定基因的启动区激活下游基因；另一方面HER-2形成同二聚体或异二聚体后激活下游Akt/ERK1/2/MAPK激酶级链，最终刺激细胞增殖、抑制凋亡、诱导血管生成、增加细胞移动性和侵袭能力。ER通路与HER-2通路之间存在相互关联，Akt/ERK1/2/MAPK激酶在ER及其共调节剂的磷酸化和活化方面具有重要作用，ER阳性和HER-2过表达相互影响，共同促进肿瘤细胞的生长。因此，激素受体和HER-2双阳性患者如果只抑制其中一条通路，肿瘤细胞会通过另一条通路活性的加强而产生逃逸。临床前研究的结果支持了这一假设，并得出同时阻断ER和HER-2两条通路比单一阻断任何通路具有更好的疗效。

Ⅱ期临床的结果显示，在内分泌治疗的基础上联合曲妥珠单抗在绝经后的乳腺癌患者中有效，并且耐受性良好。近来，有3组Ⅲ期临床研究的结果对双重阻断ER和HER-2通路的疗效进行了进一步的探索。

TAnDEM研究入组了ER和HER-2双阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，随机分为阿那曲唑组（103例）和阿那曲唑联合曲妥珠单抗组（104例），首要研究终点为PFS。结果联合治疗组较单药组显著提高了PFS，两组的PFS分别为4.8个月和2.4个月（HR = 0.63，P = 0.001 6）。联合治疗组还显著提高了ORR和CBR。虽然OS方面两组的差异没有达到统计学意义，但是需要说明的是单药组有70%的患者在疾病进展后交叉接受了阿那曲唑联合曲妥珠单抗治疗，这大大影响了两组OS的比较。联合治疗组常见的不良反应为乏力（21.3%）、恶心（21.3%）和腹泻（20.4%）；而单药组只有乏力（9.6%）、关节疼痛（9.6%）。联合治疗组的3～4度不良反应高于单药组，但均可逆。需要指出的是，联合治疗组的治疗时间更长。

与既往的芳香化酶抑制剂的临床试验相比，TAnDEM研究中两组的PFS均较短，这是因为既往临床研究中HER-2状态不明，并且肯定大多数患者是ER阳性而HER-2阴性。这也从另一个角度证明，在ER和HER-2双阳性患者中HER-2阳性对疾病进程和治疗反应的重要性。与HER-2阴性患者相比，同样是ER阳性并接受内分泌治疗，但HER-2阳性的患者会更快复发。

EGF30008研究是前瞻、安慰剂对照、双盲临床研究拉帕替尼联合来曲唑对比来曲唑联合安慰剂的疗效，并规定疾病进展后不能交叉接受另一组的方案，入组条件为ER阳性和（或）PR阳性的绝经后转移性乳腺癌患者。中心实验室进行HER-2检测，1 286例入组患者中只有219例患者为激素受体和HER-2双阳性，其中111例患者接受拉帕替尼联合来曲唑治疗，108例患者接受安慰剂联合来曲唑治疗。结果显示，联合组的PFS显著延长（分别为8.2个月和3.0个月，P = 0.019），ORR从单药组的15%提高至联合组的28%，CBR从29%提高至48%。即使没有交叉，两组的OS仍相仿（联合组的33个月对比单药组的32.3个月）。在激素受体阳性而HER-2阴性的患者中，拉帕替尼联合来曲唑只在辅助他莫昔芬治疗结束后6个月内复发的患者中较来曲唑单药有PFS延长的趋势（8.3个月对比3.1个月），但差异未达到统计学意义。

eLEcTRA研究是小规模的在ER和HER-2双阳性患者中对比来曲唑联合曲妥珠单抗与来曲唑单药的疗效，同样得到了与上述两项试验相似的结果。

这3项临床研究肯定了早期抗HER-2治疗给ER/HER-2阳性乳腺癌患者带来的益处和在一定程度上对内分泌治疗耐药的ER/HER-2双阳性患者治疗中的重要性。但是，这些试验并没有显示对于初治ER/HER-2双阳性的转移性乳腺癌患者，抗HER-2治疗联合化疗和抗HER-2治疗联合芳香化酶抑制剂孰优孰劣。遗憾的是到目前为止，还没有临床试验直接比较这两者的结果。

EGFR抑制剂和内分泌治疗

50%的乳腺癌表达EGFR，并与增殖加速、血管生成、凋亡减少和不良预后相关。免疫组化的结果显示，30%的受体阳性患者EGFR表达阳性，甚至有些研究的报道高达51%～77%的EGFR阳性率。EGFR信号转导通路与内分泌治疗耐药相关。

吉非替尼单药的Ⅱ期临床研究结果显示，在进展期乳腺癌患者中吉非替尼单药的疗效让人失望，临床有效率仅为5%，疾病进展时间很短，这与厄洛替尼单药治疗难治性乳腺癌的结果相同。

Polychronis在56例ER阳性和EGFR阳性的绝经后新辅助治疗的乳腺癌患者中，随机比较了吉非替尼（250mg，每天1次）联合阿那曲唑（1mg，每天1次）与吉非替尼联合安慰剂的效果，首要目的为对肿瘤细胞增殖活性的抑制（通过检查治疗前、后的肿瘤组织中Ki-67表达来确定）。结果显示与吉非替尼单药相比，吉非替尼联合阿那曲唑显著降低了肿瘤组织中的Ki-67（P = 0.005 4），不良反应均易耐受。吉非替尼单药组有2例患者出现3度皮肤干燥和转氨酶增高，而吉非替尼联合阿那曲唑组只有1例患者出现3度皮疹。

另外一项使用吉非替尼联合阿那曲唑治疗内分泌治疗失败的ER阳性的进展期乳腺癌Ⅱ期临床试验。虽然联合治疗安全性良好，容易耐受，但是联合治疗并没有增加抗肿瘤活性。

吉非替尼和厄洛替尼单药的低ORR与曲妥珠单抗在未经选择的晚期乳腺癌中的疗效相似。如何选择适宜的患者并能预测疗效，是下一步临床研究的关键。

mTOR抑制剂

PI3K/Akt通路与ERα具有相互作用。一项研究检测了70例原发性乳腺癌的标本，有40%存在PI3K基因活化突变。PI3K活化后可以激活Akt，活化的Akt部分通过mTOR调节细胞周期相关基因加速细胞增殖。西罗莫司类似物（替西罗莫司、依维莫司和AP23573）可抑制mTOR，从而抑制乳腺癌细胞的生长。

Ⅱ期临床研究中替西罗莫司每周给药在既往多程治疗后的患者中仍能显示抗肿瘤活性。该研究共入组了109例患者，替西罗莫司有两个剂量组，一个为每周75mg，另一个为每周150mg。两组的ORR均为6%。每周75mg替西罗莫司的不良反应可以耐受。

在替西罗莫司联合来曲唑的Ⅱ期临床研究中，92例既往多程治疗的转移性乳腺癌患者被随机分为3组，分别接受来曲唑（2.5mg/d）、来曲唑联合替西罗莫司（10mg/d）和来曲唑联合替西罗莫司（30mg/d，连续5天，每2周重复）。结果3组的ORR依次为33%、45%和40%，中位PFS依次为11.5个月、11.6个月和13.2个月。但Ⅲ期临床研究（3066A1-303）的结果显示替西罗莫司不能增加来曲唑的疗效。

令人振奋的是，在2011年圣安东尼乳腺癌会议上，另一个mTOR抑制剂依维莫司联合依西美坦（BOLERO-2研究）取得了巨大的进展。Hortobagyi报道了BOLERO-2的结果，这是一项大型的国际多中心Ⅲ期临床研究，在非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的ER阳性的局部晚期或转移性乳腺癌患者中探讨依维莫司能否增加依西美坦的疗效。入组患者按2:1的比例被随机分为2组：一组接受依西美坦（25mg/d）联合依维莫司（10mg/d）；另一组接受依西美坦单药。治疗持续至疾病发生进展或出现不能耐受的毒性，两组之间在疾病进展后不允许交叉至对方组。结果联合组和单药组的中位PFS分别为7.4个月和3.2个月（P < 1 × 10-16）；ORR分别为12.0%和1.3%。在亚组分析中，依维莫司可以显著提高所有亚组患者（包括年龄、脏器转移、ECOG评分、既往化疗、既往治疗线数和PR状态）的PFS。

血管生成抑制剂

肿瘤的生长和转移依赖于新血管生成，开发血管生成抑制剂是肿瘤研究最为活跃的领域之一。其中研究最多的是血管内皮生长因子（VEGF），VEGF在乳腺癌的发生、发展和预后方面起重要作用。多数研究显示，不论乳腺癌患者是否存在腋窝淋巴结转移，VEGF的表达均与早期乳腺癌患者的不良预后相关。现临床常用的阻断VEGF通路的方法有两个：一个是抗VEGF的单克隆抗体如贝伐单抗；另一个是针对VEGF受体的小分子酪氨酸激酶抑制剂，如舒尼替尼、索拉非尼或Vatalanib。

I～Ⅱ期临床研究的结果显示，在75例难治性乳腺癌患者中，贝伐单抗单药治疗的ORR为9%，中位TTP为2.4个月。在贝伐单抗联合来曲唑的可行性和安全性研究中，贝伐单抗15mg/kg，每3周静脉点滴1次；来曲唑2.5mg，每天口服1次。在43例激素受体阳性的局部晚期或转移性绝经后乳腺癌患者中，86%的患者既往接受过非甾体类芳香化酶抑制剂治疗，结果显示最常见的3度不良反应为高血压（16%）、头痛（5%）、蛋白尿（5%）、和疲乏（2%），另有1例4度低钠血症。在37例可评价患者中，3例（8%）患者达PR，14例（38%）患者SD，中位PFS为10个月。贝伐单抗联合来曲唑一线治疗与索拉非尼联合阿那曲唑的临床研究正在进行。

法尼基转移酶抑制剂

Ras是信号转导通路的重要组成部分，可以通过激活下游MAPK/ERK通路而影响细胞的增殖、存活和凋亡，乳腺癌中常见Ras信号转导功能异常。Ras活化的限速步骤是由法尼基转移酶催化的Ras蛋白的法尼基化。因此，抑制法尼基转移酶活性，阻止Ras蛋白的法尼基化，可以有效抑制肿瘤细胞的增殖。法尼基转移酶抑制剂是一组针对Ras家族及其下游信号转导通路的药物，如Tinifarnib和Lonafarnib。

Tinifarnib单药治疗内分泌治疗耐药的乳腺癌患者的ORR为10%～14%，另有9%～15%的患者可以获得SD。有I项Ⅱ期临床研究，在他莫昔芬耐药的进展期乳腺癌患者中联合Tinifarnib和来曲唑与来曲唑单药比较疗效。结果，Tinifarnib联合来曲唑组和来曲唑单药组的ORR分别为26%和38%，两组均有23%的患者评价稳定，CBR分别为49%和62%，提示Tinifarnib不能增加来曲唑的疗效。在Tinifarnib联合他莫昔芬治疗他莫昔芬耐药的激素受体阳性绝经后乳腺癌患者的Ⅱ期临床研究中，Tinifarnib初始研究剂量为300mg，每天2次，连续21天口服，每28天重复；他莫昔芬每日20mg。在最初入组的12例患者中，7例患者出现3度以上不良反应，包括3～4度中性粒细胞减少、3度血小板减少、3度黏膜炎、静脉血栓和3度神经毒性。因此，Tinifarnib的剂量减为200mg，每天2次，不良反应可以耐受。初期结果19例可评价疗效的患者中，1例PR，6例SD>4个月，4例SD>6个月。

Tinifarnib联合氟维司群和Lonafarnib联合阿那曲唑的临床研究均在进行。但综合现有研究，法尼基转移酶的研究要克服疗效和不良反应两个难关。

COX-2抑制剂

环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）是前列腺素合成过程中的重要酶，在多种肿瘤中均可发现COX-2的异常表达，包括肺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌、头颈部肿瘤等。COX-2与恶性肿瘤的发生、发展相关的机制包括：COX-2异常表达导致前列腺素合成增加，进而刺激细胞增殖及介导免疫抑制；COX-2介导突变诱导剂的产生；参与肿瘤血管的形成；提高肿瘤的侵袭性和抑制凋亡。

在对1 576例乳腺癌的分析中，发现有37%的患者表达COX-2，并且COX-2的表达程度与预后差相关。多项研究显示芳香化酶具有前列腺素依赖性表达，乳腺癌标本中也可检测到COX-2与芳香化酶表达水平呈正相关。因此，在乳腺癌中进行了COX-2抑制剂联合芳香化酶抑制剂疗效的研究。临床前实验室研究结果显示，在乳腺癌大鼠模型中，依西美坦和高度选择性的COX-2抑制剂——塞来昔布具有协同效应。

塞来昔布是非甾体类抗炎药，用于治疗骨性关节病、狼疮性关节炎、减少家族性腺瘤样息肉病的结直肠息肉，是高度选择性的COX-2抑制剂。

Ⅱ期临床研究中依西美坦（25mg/d）联合塞来昔布（800mg/d，分2次口服）治疗53例绝经后激素受体阳性的转移性乳腺癌，患者既往均未接受过芳香化酶抑制剂治疗。结果30例可评价患者中，13%达CR，40% PR，17% SD, CBR高达70%，60%的患者在治疗6个月仍处于DFS。

Ⅲ期临床研究中，Dirix将111例晚期他莫昔芬治疗失败的激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者随机接受依西美坦联合塞来昔布或依西美坦单药治疗。结果联合组的有效率为22%，略高于单药组的19%。但联合给药组显著延长了中位缓解期，依西美坦单药组的中位缓解期为47.4周，而联合组的中位缓解期仍未达到。另一项双盲的Ⅲ期临床研究GINECO比较了依西美坦联合塞来昔布与依西美坦联合安慰剂在一线治疗中的疗效，结果依西美坦联合塞来昔布组的有效率显著高于依西美坦联合安慰剂组（35%对比20%，P = 0.034），但是两组的中位DFS相似。遗憾的是，这项研究由于塞来昔布的心血管毒性而提前结束，COX-2抑制剂的潜在心血管毒性使其临床应用受阻。

内分泌治疗是治疗激素受体阳性复发或转移性乳腺癌的重要手段，第三代芳香化酶抑制剂和氟维司群的上市大大丰富了内分泌治疗的选择。但是，开发新的作用机制的药物、预测内分泌治疗的疗效和不良反应、克服耐药仍是需要不断深入探索和努力解决的问题，内分泌治疗联合靶向则是进一步研究的方向。

（罗　扬　徐兵河）