游离脂肪移植在乳房重建与修复手术中的应用(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后重建)

游离脂肪移植（fat grafting）是指将身体其他部位的脂肪细胞注射、移植到缺损部位，达到充填、修复缺损和美容的目的。隆乳也是其适应证之一。乳腺癌患者保乳术后，瘤床局部因为术后、放疗后瘢痕挛缩，往往造成乳房部分凹陷、变形，以及对乳头的牵拉，严重影响到双侧乳房的对侧和术后的美容效果。全乳切除术后，胸壁皮瓣较薄，这一情况在国内尤为多见。因强调肿瘤治疗的彻底性，分离乳房皮瓣极少或仅保留很少的皮下脂肪，当这些患者接受扩张器-植入物的乳房重建手术时，假体周围的乳房轮廓往往极不自然。也有一些患者接受自体组织重建乳房后，局部组织量较少，或乳房塑形时考虑不周，局部有较小范围的缺损。以上情况均可以通过游离自体脂肪移植加以纠正。

游离自体脂肪移植的基本过程

自体脂肪一般取自腹部、侧腹、大腿内侧等脂肪组织丰富的部位，多采用双孔针接10ml针筒以负压抽吸脂肪组织。经离心后，分为表面的油脂、中间的脂肪细胞和下层的血液组织。将油脂和血液分离后，纯化的脂肪细胞移至1ml针筒，接上17-G钝头单孔Coleman套管针，然后将脂肪细胞移植到所需的部位。脂肪移植的过程包括利用穿刺针进行瘢痕组织的松解，多方向注射脂肪，通常由浅至深。脂肪移植量取决于缺损部位所需的组织量，应避免过度注射，以免移植脂肪坏死。

游离自体脂肪移植在乳房重建与修复中的应用

保乳术后局部缺损的修复

保乳术后瘤床往往存在一个残腔，术后短期内该残腔由血清渗出充填，乳房外形影响不大。在组织出现瘢痕挛缩、纤维化之后，尤其是放疗后，保乳术瘢痕会出现较为明显的塌陷、乳房轮廓扭曲变形，并导致乳头牵拉，双侧乳房不对称。在手术前，往往需要对于局部缺损的体积、深度进行评估；对于保乳术后瘤床的瘢痕组织以及放疗后纤维化组织，先以尖头套管针穿刺进行松解，再行脂肪植入。

假体植入延期重建中的应用

对于延期乳房重建而言，尤其是那些接受过放疗的患者，运用单纯植入物重建可能产生较多的手术并发症，自体组织皮瓣重建往往是首选。在脂肪移植技术出现之后，这一情况得到了改观。局部组织受到放射线照射后，产生急性和慢性放射损伤。慢性放射损伤在6个月后出现，主要表现为微血管损伤和间质纤维化。有文献报道脂肪移植有助于改善局部组织的放射损伤，其效应不仅体现在生物学方面，也表现在机械方面。而且，这些改善在脂肪移植3个月后达到稳定状态。

由此可见，脂肪移植为植入物乳房重建拓展了适应证。对于接受过放疗的全乳切除患者，应遵循以下原则，重建的时间应该在放疗结束后6个月以上才能考虑，以等待放疗后急性皮肤损伤出现；另外，一次或多次自体脂肪移植完成后，需要等待3个月，以观察放疗后慢性损伤是否恢复。在此过程中，不急于放置组织扩张器，避免组织或皮肤愈合不良导致的感染、植入物暴露。在脂肪移植后，应以LENT-SOMA评分评估放疗后的软组织损伤状态。当评分为0时，才考虑进行后续的植入物重建。其缺点是，患者需要经历多次的手术，其依从性可能存在问题；因为累积的病例数尚少，随访时间较短，后期的包囊挛缩反应尚未观察到；同时，植入脂肪存在重吸收的现象，可能导致重建乳房的缩小、变形。

单纯使用自体脂肪移植进行乳房重建

当患者无法使用植入物或自体组织皮瓣进行乳房重建，或不愿意接受上述方法时，单纯使用自体脂肪移植进行乳房重建也是一种选择，并已见诸报道。但是，在全乳切除术后重建乳房，这种手术方式步骤繁多，较为复杂。在多次自体脂肪注射移植的基础上，需要运用皱褶缝合术重建乳房下皱褶；脂肪移植后，在胸壁所形成的扁平隆起基础上，进行固定术及锥体塑形；然后行乳头重建；最后对重建乳房的内侧做脂肪移植，塑造乳沟，并对腋尾部进行塑形。运用该类乳房重建方法时，必须选择那些全乳切除术后胸壁皮肤较为松弛，而且弹性较好的病例。这种方法主要的困难是每侧重建均需要大量的脂肪移植，报道称总量在400～450ml；另一方面，单纯脂肪注射后，乳房外形呈扁平状，重塑锥状外形比较困难。有报道使用特殊装置进行外力抽吸，患者往往感觉不适，时间也比较长。

自体脂肪移植重建乳房存在的问题

1．肿瘤安全性上的考虑

自体脂肪移植运用于乳房重建有多方面的好处，包括修复保乳术后的局部缺损、结构扭曲，植入物重建后的局部缺损、不对称，放疗后的皮下组织充填、促进组织再生。但是对于乳腺癌患者而言，肿瘤安全性应该是首要考虑的问题。由于自体脂肪移植组织再生功能的生物学机制尚未完全阐明，尤其是自体脂肪细胞注入到保乳术后的瘤床部位，是否可能因为这些具备干细胞特征的细胞释放细胞因子，促进新生血管生成等因素，导致局部肿瘤复发机会增高，已经引发了一些争议。尽管如此，在过去的10余年间，自体脂肪移植已经广泛应用于乳房重建的临床实践。多项回顾性研究显示，移植脂肪对于乳房外形的重塑及放疗组织损伤的修复有极大的帮助，可在一定程度上替代创伤更大的肌皮瓣乳房重建手术；术后的不良反应较少，局部脂肪坏死、感染率约3.6%，移植脂肪至钼靶片显示细微变化的发生率为5.9%；局部或区域的复发与未行脂肪移植的研究报道类似。因此该技术并未如一些体外研究所言，增加瘤床或局部的复发风险。

2．移植脂肪的血供

移植后的脂肪组织不可能全部存活，影响这一后果的因素很多，包括医师的技术、移植时注射的部位和层次、局部是否经过放疗、每次移植的量等。比较大宗的回顾性报道来自欧洲肿瘤研究所，Rietjens强调移植脂肪的再吸收是不可避免的。对150余例患者的分析显示，需要再次接受脂肪移植的仅占16.8%。有几个因素非常重要：不应将游离脂肪移植作为乳房重建的主要方法，该技术只是作为其他重建方法的补充，用于完善重建乳房的外形、轮廓和对称性；每次移植的脂肪量平均为50ml，注射部位应尽量位于健康组织中，注射于不同的组织层面；手术可在局部麻醉下进行，但是应控制局部麻醉药物的注射量，以防对植入脂肪的稀释。

（吴　炅）