副乳腺癌的临床特征及处理(乳腺肿瘤学 副乳腺癌)
天津医科大学附属肿瘤医院2010年收治2例双乳及腋下副乳腺同时发生的三原发性乳腺癌。结合病例阐述副乳腺癌的临床特征及处理。
【病例1】
1．临床资料
患者，女，43岁，自诉双腋下副乳腺发育，现发现双乳肿块2周入院。
（1）体格检查：左乳中上距乳头3.5cm可触及4.0cm×3.0cm×3.0cm肿块，质硬、边界不清、活动差；左腋下可触及多个肿块，最大径2.0cm，质地硬、边界清、活动差。右乳内上距乳头4cm可触及3.0cm×3.0cm×2.0cm肿块，质硬、边界不清、活动差；右腋下可触及多个肿块，最大径1.3cm，质地韧、边界清、活动较好。
（2）钼靶：双乳上方深部不规则肿块，考虑恶性；双腋下见明显肿大淋巴结。
（3）B超：双乳实性肿块，考虑恶性；双腋下见多发肿块，考虑为转移淋巴结。
（4）双乳肿块粗针穿刺病理诊断：左乳浸润性导管癌；右乳浸润性导管癌。
TE方案化疗后遂行保留胸大、小肌的双侧乳腺癌改良根治术及双腋窝淋巴结清扫术。手术切除标本大体摄像，10%甲醛液固定48小时（通常要新鲜标本解剖淋巴结。当不能排除副乳腺肿瘤时，需腋窝和乳房标本连续取材，故本例新鲜标本不解剖淋巴结）。
2．肉眼观察及取材
采取乳腺全切片病理取材诊断法，每隔5mm作一平行切面，每个切面上的乳腺组织均取材、制片观察；腋窝组织全部取材、制片观察。
（1）右侧乳腺癌改良根治术标本（图48-2）：24.0cm×21.0cm×3.0cm，皮瓣14.5cm×6.5cm，乳头未见异常；内上1点钟距乳头4.5cm处，见1.6cm×1.5cm×1.2cm实性肿块，切面灰红色，质地硬，边界不清；右腋下脂肪组织6.0cm×4.0cm×2.5cm，其内见肿大淋巴结12枚，直径0.2～2.6cm。另见直径2.7cm孤立肿块，切面黄白色，质中等。
图48-2 右侧乳腺癌改良根治术标本取材
（2）左侧乳腺癌改良根治术标本（图48-3）：30.0cm×24.0cm×2.0cm，皮瓣14.5cm×8.0cm，乳头未见异常；中上12点钟距乳头3.0cm处，见4.5cm×3.0cm×2.5cm实性肿块，切面灰白色，质地硬，边界不清；左腋下脂肪组织8.0cm×6.0cm×2.0cm，其内见肿大淋巴结14枚，直径0.2～2.5cm。另见直径2.5cm孤立肿块，切面灰白色，质地硬。
图48-3 左侧乳腺癌改良根治术标本取材
3．显微镜观察及病理组织学诊断
（1）右侧乳腺癌改良根治术标本
1）镜下观察：乳腺内上肿块组织实质多，间质少；癌细胞较大，呈圆形，核大，核分裂象少见，呈实性片状或宽大条索状；见导管原位癌成分（是确诊右侧乳腺原发性癌的有力依据，图48-4）。腋下肿大淋巴结12枚镜下均为淋巴结，其中1枚淋巴结内见癌转移。孤立肿块镜下未见淋巴组织，见乳腺组织、乳腺腺病及大汗腺化生改变（图48-5）。
图48-4 右侧乳腺内上肿块为非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，图左侧见导管原位癌成分
图48-5 右腋下肿块为副乳腺组织，呈腺病改变
2）病理组织学诊断：①右侧乳腺内上非特殊型浸润性导管癌，组织学Ⅱ级；乳头阴性，内下、外上、外下象限阴性；区域淋巴结，腋尖0/2，肌间0/2，腋下1/8；病理学分期为T1N1M0。②右腋下副乳腺腺病、大汗腺化生。
（2）左侧乳腺癌改良根治术标本
1）镜下观察：乳腺中上肿块癌细胞较大，核大，呈圆形，染色质增粗，分布不均，核分裂象少见。癌细胞排列成条索状，可见确诊为左侧乳腺原发性癌的有力依据即导管原位癌成分（图48-6）。左腋下肿大淋巴结14枚镜下均为淋巴结，未见癌转移。孤立肿物镜下未见淋巴结组织，而是由浸润性导管癌（Ⅱ级改变）的癌巢组成（图48-7），癌巢周边见残存的正常乳腺组织（是确诊左侧副乳腺原发性癌的有力依据，图48-8）。
图48-6 左侧乳腺中上肿块为非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，图上方见导管原位癌成分
图48-7 左腋下肿块为非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级（图下方），也见正常乳腺组织（图上方）
图48-8 为图48-7上方的放大图像，示癌巢周边残存的正常乳腺组织
2）病理组织学诊断：①左侧乳腺中上非特殊型浸润性导管癌，组织学Ⅱ级；乳头阴性，中下、中内及中外象限阴性；区域淋巴结，腋尖0/5，肌间0/0，腋下0/9；病理学分期为T2N0M0。②左腋下副乳腺非特殊型浸润性导管癌，组织学Ⅱ级。
4．免疫组化结果及分子分型诊断
对双侧乳腺及左副乳腺的肿瘤组织均采用LSAB法进行免疫组化染色，所用抗体为ER、PR、HER-2/neu、Ki-67和p53，以磷酸缓冲液（PBS）代替一抗作为阴性对照，同时每种抗体均用已知阳性切片作为阳性外对照，切片内的正常乳腺组织作为内对照。
（1）右侧乳腺内上浸润性导管癌的免疫表型：ER阳性细胞约占50%，中等强度着色；PR阳性细胞约占15%，中等强度着色；HER-2/neu阴性；Ki-67阳性细胞约占10%；p53阳性细胞<1%。分子分型为腔面A型。
（2）左侧乳腺中上浸润性导管癌的免疫表型：ER阳性细胞约占75%，中、强着色；PR阳性细胞约占15%，中等强度着色；HER-2/neu阴性；Ki-67阳性细胞约占10%；p53阳性细胞<1%。分子分型为腔面A型。
（3）左腋下副乳腺浸润性导管癌的免疫表型：ER阳性细胞约占80%，强着色；PR阳性细胞占约70%，中、强着色；HER-2/neu阴性；Ki-67阳性细胞约占10%；p53阳性细胞<1%。分子分型为腔面A型。
【病例2】
1．临床资料
患者，女，53岁，自诉右腋下副乳腺发育，右乳肿块5年，现发现左乳肿块1年入院。
（1）体格检查：左乳内上乳头旁可触及4.0cm×4.0cm×3.0cm肿块，质硬、边界不清、活动差；左腋下可触及多个肿块，最大径为1.8cm，质硬、界欠清、固定；右乳腺乳晕区可触及4.5cm×2.8cm×2.0cm肿块，质硬、固定，皮肤及乳头破溃，局部呈菜花状；右腋下可触及肿块5.0cm×1.8cm×1.5cm，质硬、边界不清、活动差。
（2）钼靶：双侧乳腺实性肿块，考虑恶性；右腋下实性肿块，考虑恶性。
（3）B超：双乳肿块均考虑为恶性肿瘤，伴双腋窝淋巴结肿大。
（4）双乳腺及右腋下肿块粗针穿刺病理诊断：双乳大汗腺癌；右腋下浸润性导管癌。CET方案化疗3个周期后，遂行右侧乳腺癌根治术Ⅱ+右胸壁植皮术+左侧乳腺癌根治术I甲。手术切除标本大体摄像，10%甲醛液固定48小时（通常要新鲜标本解剖淋巴结。当不除外副乳腺肿瘤时，需腋窝和乳房标本连续取材，故本例新鲜标本不解剖淋巴结）。
2．肉眼观察及取材
采取乳腺全切片病理取材诊断法，每隔5mm作一平行切面，每个切面上的乳腺组织均取材、制片观察；腋窝组织全部取材、制片观察。
（1）右侧乳腺癌根治术Ⅱ标本（图48-9）：20.5cm×19.0cm×4.5cm，皮瓣18cm×9.0cm，乳头及乳晕区糜烂，乳晕区下方见1.8cm×1.2cm×0.5cm实性肿块，切面灰白色，质地硬，边界不清。腋下皮瓣4.0cm×1.2cm，其下方可见2.1cm×1.5cm×0.9cm孤立实性肿块，切面灰白色，质地硬，边界尚清；右腋下脂肪组织11.0cm×9.0cm×3.0cm，其内见肿大淋巴结17枚，直径0.3～2.5cm。
图48-9 右侧乳腺癌根治术Ⅱ标本取材
（2）左侧乳腺癌根治术I甲标本（图48-10）：22.0cm×18.0cm×2.0cm，皮瓣8.0cm×6.5cm，乳头未见异常，内上10点钟乳头旁见1.5cm×1.0cm×0.7cm实性肿块，切面灰白色，质地硬，边界不清；左腋下脂肪组织8.0cm×5.0cm×2.0cm，其内见肿大淋巴结16枚，直径0.3～1.8cm。
图48-10 左侧乳腺癌根治术I甲标本取材
3．显微镜观察及病理组织学诊断
（1）右侧乳腺癌根治术Ⅱ标本
1）镜下观察：乳晕区肿块癌细胞变性、坏死，间质纤维组织增生、纤维化，残存的癌巢周围见大量的吞噬细胞和淋巴细胞，见导管原位癌成分（为确诊右侧乳腺原发性癌的有力依据，图48-11、图48-12）。大汗腺标记（GCDFP-15）免疫组化染色癌细胞质内见大量棕黄色颗粒（图48-13）。右腋下17枚肿大淋巴结均为淋巴结组织，其中1枚淋巴结内见癌转移。右腋下皮瓣下方肿块镜下为浸润性导管癌Ⅱ级（GCDFP-15免疫组化染色结果阴性），癌细胞高度变性、坏死，间质纤维组织增生及纤维化，癌巢周边见正常的乳腺导管（为确诊右侧副乳腺原发性癌的有力依据，图48-14）。
图48-11 右侧乳晕区肿块癌细胞变性、坏死，间质纤维组织增生、纤维化，残存的癌巢周围见大量的吞噬细胞和淋巴细胞
图48-12 为图48-11右侧延续部分，示乳头状型导管原位癌及周边的正常乳腺导管（图右侧）
图48-13 为图48-11连续切片的GCDFP-15免疫组化染色，癌细胞胞质阳性
图48-14 右腋下肿块为浸润性导管癌Ⅱ级（图右侧）及周边残存正常乳腺导管（图左侧）
2）病理组织学诊断：①右侧乳腺乳晕区大汗腺癌，癌组织累及脂肪组织及皮肤；乳头及中上、中外象限大汗腺癌；中下象限导管原位癌；中内象限阴性；区域淋巴结，锁下0/6，后组0/7，腋尖0/4，肌间0/0，腋下1/17；化疗反应Ⅱ度。②右腋下副乳腺非特殊型浸润性导管癌，组织学Ⅱ级；化疗反应Ⅱ度。
（2）左乳癌根治术I甲标本
1）镜下观察：乳腺内上及乳晕区肿块癌细胞呈不同程度的变性，胞质肿胀、疏松，见大小不等的空泡；胞核肥大、深染，癌细胞排列成条索状，见导管原位癌成分（为确诊左侧乳腺原发性癌的有力依据，图48-15）。大汗腺标记（GCDFP-15）免疫组化染色癌细胞胞质内见大量棕黄色颗粒（图48-16）。左腋下肿大淋巴结16枚，其中6枚淋巴结内见癌转移，转移癌成分GCDFP-15阳性。
图48-15 左侧乳腺内上及乳晕区肿块癌细胞呈化疗反应I度改变，图上方见导管原位癌成分
图48-16 为图48-15连续切片的GCDFP-15免疫组化染色，癌细胞胞质阳性
2）病理组织学诊断：左侧乳腺内上及乳晕区大汗腺癌，癌组织累及脂肪组织；乳头及外上、外下象限阴性；内下象限导管原位癌；区域淋巴结，腋尖1/3，肌间0/0，腋下6/16及软组织阳性；化疗反应I度。
4．免疫组化、FISH检测结果及分子分型诊断
对双侧乳腺及右副乳腺的肿瘤组织均采用
LSAB法进行免疫组化染色，所用抗体为ER、PR、HER-2/neu、Ki-67和p53，以PBS代替一抗作为阴性对照，同时每种抗体均用已知阳性切片作为阳性外对照，切片内的正常乳腺组织作为内对照。FISH检测同样配有阳性及阴性外对照及阴性内对照（癌旁的正常乳腺导管）。
（1）右侧乳腺乳晕区大汗腺癌的免疫表型：ER阳性细胞<1%；PR阳性细胞<1%；HER-2/neu 2+，FISH检测结果显示HER-2/neu基因扩增；Ki-67阳性细胞约占15%；p53阳性细胞约占90%。分子分型为HER-2/neu过表达型。
（2）右腋下副乳腺浸润性导管癌的免疫表型：ER阳性细胞<1%；PR阳性细胞<1%；HER-2/neu 3+，FISH检测结果显示HER-2/neu基因扩增；Ki-67阳性细胞约占50%；p53阳性细胞约占70%。分子分型为HER-2/neu过表达型。
（3）左乳腺内上及乳晕区大汗腺癌的免疫表型：ER阳性细胞占<1%；PR阳性细胞占<1%；HER-2/neu 3+，FISH检测结果显示HER-2/neu基因扩增；Ki-67阳性细胞约占20%；p53阳性细胞占约70%。分子分型为HER-2/neu过表达型。