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脂肪超载综合征(肿瘤恶液质 营养疗法)

导语:脂肪超载综合征属于肿瘤恶液质下的营养疗法分支内容。本篇围绕肿瘤恶液质 脂肪超载综合征主题,主要讲述脂肪超载综合征,营养支持,脂肪等方面医学知识。

病例

患者,男性,98岁,因“肛门停止排便1周”于2011年4月11日入院。入院查体:腹部膨隆,可见肠型,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,未见腹部瘢痕;腹软,左下腹部有压痛、无反跳痛,余腹部无压痛反跳痛,肝脏肋下未触及,无叩压痛,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在,肝浊音界正常,无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。直肠指诊:患者采取左侧卧位,视诊无瘢痕、瘘管口、肛裂、直肠脱垂、溃疡、包块。触诊括约肌紧张度正常,无狭窄;黏膜光滑;无触痛;未触及肿块,退指无血染。患者有“肾结石、胆囊结石”病史;曾因“肺部感染”多次住院治疗;2005年“脑梗死”后长期卧床;2010年曾因肠梗阻,在本院住院治疗,经保守治疗后好转出院。入院诊断:①肠梗阻;②脑梗死后遗症。入院完善各项检查,腹部平片显示乙状结肠扭转,未除外部分小肠不完全型梗阻;腹部CT显示结肠广泛扩张、积气,考虑低位大肠梗阻;胸片显示双肺未见重要病变;血常规:RBC 3.8×1012/L,HCT 34.3%,PLT 359×109/L,WBC 12.05×109/L,NEUT 73.91%,肾功能:CR 165.4µmol/L,BUN 10.7mmol/L,肝功能、出凝血指标基本正常,HBsAg、Anti-HCV、HIV、梅毒抗体均为阴性,入院后予禁食、胃管减压、抗感染(头孢哌酮钠他唑巴坦钠)、营养支持(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液)等治疗后,患者腹胀无明显好转,遂于第2天在硬膜外麻醉下行剖腹探查+大肠减压+乙状结肠复位固定术,术后安返病房,继续禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持、化痰、营养心肌等治疗。术后营养支持情况如下:2011年4月12日至5月6日每天使用20%中长链脂肪乳剂100~200ml,总量5100ml。从4月20日开始使用肠内营养,并逐渐加量;患者4月25日出现血小板减少,5月6日开始全部停用肠外营养(parental nutrition,PN),单纯给予肠内营养,血小板逐渐恢复。经多种检查排除其他原因引起的血小板减少,考虑长期输注中长链脂肪乳剂引起的血小板减少症,经多次专家会诊讨论认定为脂肪超载综合征。具体数据如下表11-7-1:

表11-7-1 患者治疗过程中的血小板变化情况

患者出现血小板减少后的诊治情况如图11-7-1所示。

图11-7-1 患者血小板减少后的诊治情况
 

概述

脂肪超载综合征(fat overload syndrome,FOS)是由于脂肪乳剂输注速度和(或)剂量超过机体的脂肪廓清能力,以甘油三酯(triglyceride,TG)升高为特征的综合征,其临床表现为:肝脾肿大、黄疸、低蛋白血症、发热、ARDS、代谢性酸中毒、血小板减少、出血、DIC等。主要原因可归结为以下两个方面:其一,患者本身的脂肪廓清能力正常,而脂肪乳剂使用过量、使用时间过长;其二,脂肪乳剂常量使用,但患者本身的脂肪廓清能力下降,临床上常见于儿童、老人、疾病(尤其是肿瘤)终末期以及其他任何原因导致的脂肪代谢障碍患者。

早在1976年,美国小儿外科医师Robert P. Belin等就报道了大豆油脂肪乳剂致脂肪超载综合征一例,该病例中,患儿于脂肪乳剂输注114天后出现肝脾肿大、少尿、陈-施呼吸、奔马律、自发性皮肤黏膜出血、血小板减少等一系列临床表现,在停用脂肪乳剂5天后,患儿体内脂肪乳剂基本廓清,自第6日起,各项异常症状、体征以及实验室检查数据逐步恢复正常。

脂肪乳剂的重要作用

以葡萄糖为主要成分的肠外营养

20世纪60年代之前,PN大多使用的是葡萄糖和氨基酸,而其中又以葡萄糖作为主要的能量来源,但对于患者来说,由于疾病将机体置于应激状态下,儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素大量释放,极易造成应激性高血糖,此时若过量输注葡萄糖,将进一步加重患者的高血糖状态,导致一系列不良后果:

1. 呼吸性酸中毒:同等摩尔数的葡萄糖、脂质、蛋白质的呼吸商分别为1.0、0.71、0.8,也就是说,在PN中过度依赖葡萄糖,将导致氧化分解过程中CO2大量生成,这对于通气功能欠佳的患者是极为不利的。

2. 感染:高血糖会导致白细胞趋化能力下降,溶酶体酶、白三稀(leukotriene,LT) B4、超氧化物生成及释放减少,淋巴细胞计数减少,免疫球蛋白糖化等。以上过程与疾病本身等其他病理状态共同削弱了机体的免疫功能。

3. 必需脂肪酸缺乏:必需脂肪酸是指人体维持机体正常代谢不可缺少而自身又不能合成,或合成速度慢,无法满足机体需要,必须通过食物供给的脂肪酸,主要包括两种,一种是ω-3系列的α-亚麻酸(18∶3),一种是ω-6系列的亚油酸(18∶2)。必需脂肪酸缺乏会导致生长迟缓、生殖障碍、皮肤损伤(皮疹等)以及肾脏、肝脏、神经和视觉方面的多种疾病。

4. 脂肪肝:在高血糖状态下,肝脏X受体(liver X receptor,LXR)识别过剩的葡萄糖,导致肝内甘油三酯(triglyceride,TG)生成增加,而与此同时,疾病引发胰岛素抵抗,机体拮抗胰岛素的物质大量释放,造成胰岛素利用障碍及序贯而至的高胰岛素血症,导致肝内极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)合成、释放及脂肪酸β-氧化过程受阻,加重了肝脏的脂肪堆积,增加了脂肪肝的发生风险。

5. 高渗性非酮症糖尿病昏迷:在应激状态下,胰岛素分泌减少,肝糖原分解增加,血糖显著升高,严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿,致使水及电解质大量自肾脏丢失,又由于患者不能主动摄取水和有不同程度的肾脏损害,故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重,最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷。

添加脂肪乳的肠外营养

基于以上一系列不良后果,研究人员尝试在PN中加入脂肪乳,以期既为机体提供能量,又减少大量输注葡萄糖的不良反应。19世纪60年代初,一种源自棉籽油,以大豆磷脂及Pluronic 68为乳化剂的脂肪乳制剂Lipomul首次应用于临床PN,但包括溶血性贫血在内的一系列严重的不良反应最终使Lipomul退出了市场。1961年,Intralipid在欧洲投入使用,Intralipid源自大豆油,以卵磷脂作为乳化剂,曾作为脂肪乳的“金标准”风靡一时,并在20世纪70年代于美洲投入使用。在这之后,脂肪乳制剂LiposynⅠ、LiposynⅡ、LiposynⅢ相继诞生。LiposynⅠ源于红花油,ω-3脂肪酸的含量仅为0.1%,由于无法满足机体对必需脂肪酸ω-3的需求,且在使用过程中出现了神经系统不良反应等,最终被LiposynⅡ取代。LiposynⅡ是红花油与大豆油的混合制剂,两者成分各占50%。

肠外营养中添加脂肪乳的目的

1g脂肪在体内完全氧化可产生37.62kJ的能量,远超过同等质量葡萄糖或蛋白质的供能,脂肪乳剂为处于高代谢状态的患者(如恶性肿瘤及其他危重症)、因肾损害而严格控制蛋白质摄入量的患者和无法进行肠内营养支持的患者提供了良好的肠外营养支持方式。通过在PN中添加脂肪乳,达到以下几个目的:①提供机体代谢所需能量;②提供必需脂肪酸;③提供具有生物活性的脂肪酸;④为疾病状态下机体的细胞复制和组织修复提供原材料;⑤恢复疾病发生之前机体的脂肪酸谱。

脂肪的体内代谢

肠内途径

由于口腔中没有消化脂类的酶,胃中虽有少量脂肪酶,但此酶只有在中性pH值时才有活性。因此,食物中的脂类在成人口腔和胃中不能被消化,脂类的消化及吸收主要在小肠中进行。

在小肠上段,由胆汁中的胆盐使食物脂类乳化,将不溶于水的脂类分散成水包油的小胶体颗粒,提高溶解度增加了酶与脂类的接触面积。脂肪乳化后,被胰脂肪酶催化,水解甘油三酯1和3位上的脂肪酸,生成2-一酰甘油和脂肪酸。脂类的水解产物,如脂肪酸、一酰甘油和胆固醇等,都不溶解于水,它们与胆汁中的胆盐形成水溶性微胶粒后,才能通过小肠黏膜表面的静水层而到达微绒毛上。在这里,脂肪酸、一酰甘油等从微胶粒中释出,通过脂质膜进入肠上皮细胞内,胆盐则回到肠腔。进入上皮细胞内的长链脂肪酸和一酰甘油,大部分重新合成甘油三酯,并与细胞中的载脂蛋白合成乳糜微粒,若干乳糜微粒包裹在一个囊泡内。当囊泡移行到细胞膜侧时,便以出胞作用的方式离开上皮细胞,进入淋巴循环。

脂类的吸收主要在十二指肠下段和盲肠。甘油可以自由通过细胞膜进入门静脉;短链脂肪酸进入回肠、结肠作为肠上皮细胞的能源物质;中链脂肪酸经小肠上皮细胞与白蛋白结合,经过门静脉进入肝脏,在肝脏内酯化成为甘油三酯。长链脂肪酸在脂酰CoA合成酶催化下,生成脂酰CoA,此反应消耗ATP。脂酰CoA可在转酰基酶作用下,将一酰甘油、溶血磷脂和胆固醇酯化生成相应的甘油三酯、磷脂和胆固醇酯。在小肠黏膜细胞中,生成的甘油三酯、磷脂、胆固醇酯及少量胆固醇,与细胞内合成的载脂蛋白构成乳糜微粒,通过淋巴最终进入血液。乳糜颗粒在体循环过程中,可以向肌肉、脂肪等组织提供TG,最后进入肝脏。

肠外途径

脂肪乳剂由静脉途径输入人体后,TG水解为甘油及脂肪酸,与其他脂肪酸一同被组织摄取利用。如果按80~125ml/h的速度输入10%脂肪乳剂,那么在2~3小时后,血清TG浓度达峰,4~6小时后,游离脂肪酸浓度达峰,8~12小时后,这两个参数均恢复到未输注脂肪乳剂时的水平(图11-7-2)。

图11-7-2 静脉输注脂肪乳剂的代谢过程

肝脏在脂肪代谢中的重要作用

1. 肝脏内脂肪的生成基于以下三个途径

(1) 通过肝细胞表面低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)受体,从外周血LDL中摄取TG。

(2) 脂肪水解产物释入外周血,以游离脂肪酸形式被肝脏摄取,重新合成TG。

(3) 葡萄糖被肝细胞表面LXR识别,肝脏将过剩的葡萄糖转化为TG并贮存。

2. 肝脏内脂肪的清除基于以下两个途径

(1) 脂肪酸先经β-氧化在肝细胞线粒体生成乙酰CoA,乙酰CoA再经三羧酸循环彻底氧化分解为二氧化碳和水。在禁食、饥饿等状态下,乙酰CoA通过另一条代谢通路生成酮体,为肝外组织提供可利用的能源。

(2) 肝内脂肪与载脂蛋白结合,形成极低密度脂蛋白,释放入血。

具体途径见图11-7-3。

图11-7-3 肝脏内脂肪的生成与清除

脂肪超载综合征的发病机制

氧化应激

手术、创伤、危重疾病时,体内活性氧家族(reactive oxygen species,ROS)等过度产生,如果此时体内某些具有抗氧化功能的营养物质(如硒、锌、维生素E)相对缺乏,或接受不恰当的肠内、肠外营养支持,就可以导致过氧化物清除不足,即氧化系统和抗氧化系统的失衡,会使机体处于氧化应激状态,这种状态将成为多器官功能衰竭的始动因素。

临床广泛应用的脂肪乳剂大多源自大豆油,其主要成分是亚油酸,属ω-6系列多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid,PUFA),亚油酸的多个双键为ROS提供了攻击靶点,ROS与双键发生反应,产生一系列不稳定的脂类过氧化物,如挥发性丙二醛、戊烷等,这些过氧化物具有一定的细胞毒性,在肝脏则表现为肝细胞及肝内胆管上皮细胞的损伤,胆汁合成减少及胆汁淤积、梗阻性黄疸等。

还原性物质维生素E的异构体有α-生育酚、β-生育酚、γ-生育酚、δ-生育酚等四种形式,其中α-生育酚的生物活性最高,其他三种异构体的相对生物活性分别为α-生育酚的0.5、0.25、0.01。大豆油中所含的主要是γ-生育酚,抗氧化能力较弱。ω-3 PUFA亦含多个双键,但由于鱼油中α-生育酚的含量较高,总体来说氧化效应不明显。单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid,MUFA)(如橄榄油)和中链甘油三酯(medium chain triglyceride,MCT)(如椰油)亦不会显著加重机体的氧化负荷。另外,橄榄油中含有丰富的抗氧化物质,对减轻机体的氧化负荷大有裨益。但与长链脂肪酸不同的是,MCT进入线粒体代谢不需依赖卡尼汀转运,代谢速度较快,导致单位时间内酮体生成增多,故不宜连续或快速输注,在酮症酸中毒或其他形式的酸中毒患者中则禁止使用,这些均给MCT的应用带来了限制。

炎症反应

1. 类花生酸

ω-3PUFA与ω-6PUFA同属必需脂肪酸,整合入细胞膜的磷脂双分子层中,当机体受到抗原物质的刺激时,细胞膜结构中的ω-3PUFA(二十碳五烯酸eicosapentaenoic acid,EPA;二十二碳六烯酸docosahexaenoic acid,DHA)与ω-6PUFA(花生四烯酸arachidonic acid,AA)通过磷脂酶A2的水解作用释放出来,竞争同一代谢通路的环氧合酶与脂氧合酶,生成类花生酸。在此过程中,如果AA含量高于EPA/DHA,则偶数碳类花生酸生成占主导,主要为前列腺素(prostaglandin,PG) E2、LTB4、血栓素(Thromboxane,TX)2,同时血小板聚集因子 (platelet aggregation factor,PAF)生成增多;如果EPA/DHA含量高于AA,则奇数碳类花生酸生成占主导,主要为PGE3、LTB5及TX3。相对于EPA/DHA的产物来说,AA在该代谢通路中的产物具有更强的促炎活性。在阿拉斯加地区居民中进行的流行病学调查显示,由于该地区居民喜食富含ω-3PUFA的鱼类,如动脉粥样硬化、炎症性肠病等与炎症反应有关的疾病发病率显著低于ω-3PUFA摄入量低的西方国家居民(图11-7-4)。

2. 核因子(nuclear factor,NF)-κB

核转录因子NF-κB在炎症反应过程中起着重要作用,与细胞因子、黏附分子及其他炎性介质的转录过程密切相关。过氧化物酶体增殖因子活化受体( peroxisome proliferator-activated receptors,PPARs)是NF-κB通路的拮抗因素,ω-3PUFA与细胞表面PPARs结合,激活的PPARs启动下游通路,其产物参与促炎因子类花生酸的分解,从而实现抗炎目的。另外,ω-3PUFA同时阻断Toll受体(Toll-like receptor,TLR)-4,而TLR-4的激活亦参与促进NF-κB的转录功能。ω-3PUFA在炎症消退期的代谢终产物为resolvin E、resolvin D、protectin D1等。其中resolvin E源自EPA,与G蛋白偶联受体结合,削弱NF-κB通路的活性,减少了炎症消退期IL-6、TNF-α等细胞因子的释放。resolvin D及protectin D1源自DHA,具有强大的抗炎能力,比如下调IL-1β、TNF-α基因的表达等(图11-7-5)。

图11-7-4 ω-3PUFA与ω-6PUFA经同一通路生成类花生酸

图11-7-5 resolvin合成与ω-3PUFA的抗炎效应

免疫应答

1. 免疫调节

在细胞免疫方面,辅助性T细胞(T-helper cell,Th)的Th0细胞可向Th1、Th2两个方向分化,其中Th1淋巴细胞具备促炎作用,Th2细胞则恰相反。体外实验证实,ω-3PUFA具有针对Th1细胞特异性的细胞毒作用,间接增强了Th2细胞的抗炎效能。

ω-6PUFA可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的游走和吞噬功能,削弱淋巴细胞识别病原微生物的能力,抑制抗体依赖的细胞毒作用。当脂肪乳输注速度>1.2~1.7mg/(kg•min)时,由于输注速度超出肝脏廓清脂肪乳颗粒的能力,剩余脂肪颗粒则由单核-吞噬细胞系统(mononuclear phagocytic system,MPS)摄取,削弱了MPS的慢性免疫激活能力。总体来说,ω-6PUFA对机体的免疫系统起着负性调节作用。在大豆油中,ω-6PUFA与ω-3PUFA的比例高达(7~8)∶1,构成了相对高的感染风险。感染亦会加重肝脏负担,导致肠外营养相关性胆汁淤积症(parenteral nutrition associated cholestasis,PNAC)。

MUFA对免疫系统的调节作用甚微,对淋巴细胞、NK细胞及中性粒细胞的功能均无明显影响。

相对以上三者来说,MCT的免疫调节作用则存在较大争议。部分研究显示,MCT可促进单核细胞激活、中性粒细胞黏附及脱颗粒;另有研究则显示,MCT的使用可削弱中性粒细胞对白念珠菌的杀伤能力。

2. 脂筏

脂筏(lipid raft)是细胞膜磷脂双层内的一种特殊微区,细胞膜表面参与细胞激活的各种关键信号分子都定位于脂筏,在抗原刺激发生后,只有通过若干特定的信号分子聚集,才能实现细胞激活与下游通路的启动。ω-3PUFA嵌入磷脂双分子层,改变了原来的胞膜结构、膜流动性,造成脂筏数量减少、胞膜信号蛋白移位等,导致免疫应答迟滞。

植物固醇

源自植物油的脂肪乳制剂含有大量的植物固醇如β-谷甾醇、菜油甾醇、豆甾醇等。每日以一定量植物固醇单剂输注入幼猪体内,若干天后可发现幼猪的胆汁引流量减少,血清胆红素浓度增高,提示肝内胆汁淤积。豆甾醇是胆酸核受体,法尼醇(farnesoid) X受体的拮抗剂,通过抑制肝细胞对胆酸的再摄取,加重胆酸对肝脏的损害。与植物油相反,鱼油中不含有植物固醇,对肝脏功能不构成影响。研究人员将幼猪随机分为三组,分别接受常规母乳喂养、大豆油脂肪乳静脉输注、鱼油脂肪乳静脉输注3周,结果显示,大豆油脂肪乳组血清胆红素水平升高,基础及刺激性胆汁引流量均减少,而其他两组则未见异常。

脂肪乳廓清

ω-3PUFA可增加乳糜微粒中TG的清除率,显著降低血清TAG浓度,减少肝脏脂肪堆积,从而在PN相关肝脏疾病(parenteral nutrition-associated liver disease,PNALD)中起到护肝的作用。另外,从ω-3PUFA和ω-6PUFA自身清除来说,大豆油的廓清需要借助脂肪酶、载脂蛋白E、r-LDL等,而鱼油的廓清则不需要载脂蛋白、r-LDL,对脂肪酶的依赖程度也较低,从而提高了清除速率,减少了甘油三酯肝脏沉积(图11-7-6)。

图11-7-6 PN相关肝内胆汁淤积症的机制

脂质体

脂肪乳的乳化剂是一单层磷脂分子,通过其亲水端和疏水端达到脂、水双相稳定的状态。目前使用的脂肪乳均含有大量的乳化剂,过量的乳化剂型成直径<80nm的微粒,称为脂质体。浓度越高的脂肪乳中乳化剂的含量越低,10%大豆油脂肪乳中脂质体的含量是20%大豆油脂肪乳的3倍。脂质体对能量的提供几乎无贡献,但能够抑制乳糜微粒的脂肪水解,同时,刺激内源性胆固醇的生成,以磷脂双分子层包裹内源性胆固醇分子的形式形成异常的脂蛋白——脂蛋白X(lipoprotein,LP-X)。LP-X的特殊理化结构使得脂肪水解酶不容易接近其内的胆固醇,从而造成机体高胆固醇血症,构成心血管疾病的危险因素。

血小板数量及功能的改变

AA在环氧合酶与脂氧合酶的作用下生成PAF,导致体内可用的血小板数量减少。除此之外,由于血小板吞噬了过量脂质,导致血小板功能异常,亦将对凝血功能构成影响。另外,有学者认为,与上文提到的脂筏的原理相似,血小板细胞膜结构的改变导致其稳定性下降,也是引发凝血功能障碍的一大因素。

内皮细胞损伤

有文献称,脂肪超载综合征会导致血管内皮细胞损伤,暴露内皮下胶原纤维,启动内源性凝血途径,继而由于凝血系统与纤溶系统的失衡,纤溶酶原激活物过量释放而引起DIC。

预防与处理

脂肪超载综合征的预防

1. 控制脂肪乳剂每日输注总量脂肪乳剂的日使用量应控制在0.7~1.3g/(kg•d),不得超过2.5g/(kg•d)。脂肪乳剂提供的能量宜占总能量的25%~30%,占非蛋白质能量的30%~50%。若患者存在通气功能不全等相关病理状态,则在非蛋白质能量中的比例可以提高到60%,而葡萄糖的用量则不允许超过总能量的50%,避免加重高胰岛素血症、呼吸性酸中毒及肝内脂肪生成。对于儿科患者来说,脂肪乳剂的用量应保持在每日0.5~1g/ (kg•d)。

2. 控制脂肪乳剂的输注速度及时间 脂肪乳的输注速度应控制在1.2~1.7mg/(kg•min)以下,每日总输注时长不应短于12小时。在前30分钟,应将输注速度保持在0.05g/(kg•h)以下,随后缓慢加速,直到达0.1g/(kg•h)。在危重症患者中,输注速度更应放慢,每日总输注时长可延长到24小时。而对于长期接受肠外营养或接受家庭肠外营养的患者,则可适当加快输注速度。与此同时,应避免单瓶形式输注脂肪乳或短时间内快速输注。

3. 减少肝素用量 在保证输注管道通畅的前提下,尽量减少肝素的用量,以避免因此消耗体内脂蛋白酯酶而导致脂肪堆积。

4. 严密监测血清脂肪乳浓度 对长期应用脂肪乳剂、输注量较大或脂肪廓清能力受损的患者,应定期作血清浊度试验以了解机体对脂肪的利用和廓清能力,若血浆呈现乳(白色)状混浊,应延迟或暂停原定的脂肪乳输注计划。对脂肪廓清能力受损或血清甘油三酯水平异常升高者,应减慢输注速度或减量、停输脂肪乳剂。血清TAG浓度<200mg/dl是较为适宜的。当血清TAG浓度>400mg/dl(4.6mmol/L)时,应适当减少脂肪乳剂的用量;当血清TAG浓度>1000mg/dl(11.4mmol/L)时,应立即停止使用脂肪乳剂。

5. 优化PUFA中ω-3PUFA、ω-6PUFA、MCT、MUFA的比例 针对不同脂肪乳剂在免疫、炎症、氧化应激、供能等方面的特质,研究人员提出了“理想的脂肪乳剂”配方,具体如下:

(1) 30%大豆油:其中丰富的ω-6PUFA为机体提供必需脂肪酸。

(2) 30%椰油:通过其快速代谢的特点,迅速为机体提供所需能量。MCT在血浆中的清除率高,肝脏沉积少。另外,MCT对氧化应激的影响甚微,也不参与促炎物质类花生酸的合成,且对网状内皮细胞功能几乎无影响。

(3) 25%橄榄油:其中的主要成分MUFA对免疫功能影响甚微,且含有丰富α-生育酚,不增加机体氧化负担。

(4) 15%鱼油:具有良好的抗炎效能,同时也提供了必需脂肪酸。过量输注ω-3PUFA单剂会导致体内必需脂肪酸失衡,并削弱机体免疫功能;过量输注ω-6PUFA单剂则除却对免疫功能的影响之外,还会加重机体的炎症反应,对疾病的预后极为不利。出于以上考虑,德国营养协会将ω-3PUFA 与ω-6PUFA最佳比例设定为(2.5~4)∶1,并建议同时添加α-生育酚。值得注意的是,氧自由基与不饱和脂肪酸链双键反应的速度远远落后于α-生育酚清除氧自由基的速度,但在α-生育酚清除氧自由基的过程中,会产生少量新的氧化性自由基,当这种自由基积累到一定程度时,同样会对机体造成氧化损伤,故α-生育酚的最大用量不应超过200mg/L。添加MUFA亦可以减少氧化损伤。

表11-7-2 脂肪酸过量的危害

6. 使用浓度较高的脂肪乳,避免过多脂质体堆积,造成高胆固醇血症。

紧急处理

1. 发现:本综合征以高脂血症为特点,同时伴有以下部分或多种症状:急性发热、恶心、呕吐、心悸、出汗、呼吸急促、咳嗽或咯血、急性消化道溃疡、自发性溶血、肝脾肿大、黄疸、骨骼肌肉疼痛等。

实验室检查可见:血红蛋白水平下降、白细胞增多、血清甘油三酯水平升高、血小板和凝血功能异常、纤维蛋白降解产物增加、肝功能损害、网状内皮细胞系统功能受损等。

2. 处理:一旦出现上述症状并疑为脂肪超载综合征,应立即停止输注脂肪乳剂或含脂肪乳剂的肠外营养液,同时监测血脂,根据病情给予针对性的支持治疗,若发生溶血等并发症可考虑输注红细胞、白蛋白、冰冻血浆等,曾有报道指出,在其他方法处理无效的情况下,可利用血浆置换的方法清除循环中过量的脂肪。

(李玉斐 石汉平)