乳腺血管肉瘤的诊断与处理(乳腺肿瘤学 乳腺非上皮源性恶性肿瘤的诊断与处理)

流行病学特征

乳腺血管肉瘤可以分为：①原发性肉瘤，即起源于乳腺实质；②继发性肉瘤，是指乳腺癌手术或放疗后发生于乳腺皮肤、胸壁或乳腺实质的肿瘤。就原发性血管肉瘤而言，发病罕见，是仅次于高级别/恶性分叶状肿瘤的常见间叶来源恶性肿瘤，占所有乳腺恶性肿瘤的0.05%。而在继发性血管肉瘤中，由于20世纪80年代后，随着保乳手术的开展，术后放疗的增加，血管肉瘤成为放疗相关性乳腺肉瘤的常见类型。

临床表现

原发性血管肉瘤几乎都发生于女性，发病平均年龄40岁（15～75岁），仅有个别男性发病的报道。临床多见为位置深在的无痛性肿块，生长迅速。有12%的患者表现为弥漫性乳腺肿大。当肿瘤累及皮肤时，表现为皮肤色素丢失，皮肤呈红色或蓝色改变。有少数患者并无肿块，表现为持续性的皮下出血，伴有皮肤变厚、红斑。偶有双侧发病的病例，常是局域性转移的表现。

继发性血管肉瘤继发于放疗。一种见于浸润性乳腺癌全乳切除术后放疗的患者胸壁，潜伏期为30～156个月（平均84～120个月）。通常发病年龄为60～80岁。此类患者中，肿瘤性增殖更多见于皮肤。另一种见于乳腺癌肿块切除及放疗后的乳腺组织。发病年龄相对宽泛。中位潜伏期为放疗后5～6年，有些病例可以早到放疗后2年之内。此类肉瘤通常仅仅累及皮肤，个别可累及乳腺实质。病变为多灶性，可伴有皮肤的前期或同时放疗后非典型血管增生改变。

诊断

1、病理组织学

大体观：血管肉瘤大小多在1～25cm，平均5cm。常为海绵状出血外观，界限不清。低分化肿瘤可有更为坚实的纤维组织样区域。

组织病理学：分化较好的血管肉瘤形态可见有从脂肪组织到小叶间质的血管管道，肿瘤性血管管腔不同程度的扩大，内衬上皮；多数肿瘤细胞异型，核大深染，核分裂象罕见；有或少见乳头状结构，无上皮多层次排列现象。低分化血管肉瘤比较容易鉴别，脉管和纺锤状上皮形态的细胞致密区混杂，多见有“血湖”及坏死灶，异型明显，核分裂象多见。交界性血管肉瘤形态介于前两者之间，内皮细胞多层样排列，或乳头样结构生长，核分裂象多见，但缺乏致密的实心团状细胞区。免疫组化染色CD31、CD34或D2-40有助于鉴别低分化肉瘤。继发性肉瘤的大体形态和组织学特征基本与原发性肉瘤相同，但皮肤累及更常见，上皮性成分更多，肿瘤分化程度更低。

鉴别诊断：分化良好的血管肉瘤应与假血管瘤样间质增生、血管脂肪瘤、良性脉管病以及乳头状内皮增生鉴别。低分化血管肉瘤有时与纺锤细胞癌及其他肉瘤混淆。免疫组化有助于鉴别。

2、分期：参见软组织肿瘤的分期标准（表17-2）。

治疗

手术治疗：首要进行手术治疗，保证切缘阴性，安全切缘距离3～5cm。对于既往接受放疗部位出现的血管肉瘤，通常需要进行全乳切除术。足够的切缘距离是长期生存的唯一重要决定因素。由于血管肉瘤的淋巴转移发生率较低，淋巴结清扫术并不会改善结果，因此在临床腋窝淋巴结阴性情况下，不建议进行腋窝淋巴结清扫术（1C级）。

放疗：对于放疗相关继发性乳腺肉瘤患者，辅助放疗意义尚不明确，是否采取放疗需根据患者具体情况而定。既往曾接受放疗的区域再次接受放疗，剂量应控制在一定范围内，注意后期的放疗并发症。

化疗：乳腺血管肉瘤切除后，辅助化疗并不是标准治疗手段，仅限于体积较大的高级别或复发肿瘤的患者。是否进行辅助化疗以及具体方案应综合考虑肿瘤临床因素及患者个体特征。对于决定接受辅助化疗的患者，可以采用包括多柔比星和异环磷酰胺的治疗方案（1A级）。血管肉瘤对紫杉醇化疗有较好的临床反应性，含紫杉醇的化疗方案是合适的替代治疗手段。血管肉瘤由血管组织构成，血管靶向制剂如索拉非尼、贝伐单抗、沙利度胺，可能会有一定的效果。对于体积较大或复发性初始无法切除或接近可切除的高级别肿瘤，可考虑新辅助治疗。

预后及预测因素

血管肉瘤的预后情况极差，中位无复发生存时间<3年，中位总生存时间<6年。老年患者的中位生存期约为15个月，5年生存率约为15%。如果进行了较大范围的手术切除，结果稍显好转。有一项回顾性研究报道17例原发性血管肉瘤患者的3年无疾病生存率和总体生存率分别为7%和23%。在55例乳腺血管肉瘤女性患者（23例为放疗相关肉瘤，32例为原发性肉瘤）的一项回顾性研究中，2年和5年总体生存率分别为64%和38%。虽然未接受放疗的血管肉瘤患者似乎在第一个3年中的无疾病生存率和总体生存率较高，但是与其他两组相比，总体的Kaplan-Meier生存曲线并无显著性差异。

相对于其他亚型，血管肉瘤通常会浸润局部周围区域，并经常转移扩散至其他部位，很少累及腋窝淋巴结，常见的转移部位为肺、肝、对侧乳腺、皮肤、软组织和骨骼，预后相对较差。高级别血管肉瘤较早发生转移，除肝、肺外，还可转移至骨、脑部、皮肤和对侧乳腺，这在其他软组织肉瘤中比较少见。至今，组织学分级仍被认为是重要的预后因素，但近来更多的随访数据表明，与其他部位的血管肉瘤一样，分级的预后价值还不能最后确认；有时形态上低级别的肿瘤还常转移到肺、皮肤、骨骼和肝，但是转移的病例几乎均为高级别肿瘤。放疗后淋巴水肿区域发生血管肉瘤的患者相比于原发性肉瘤患者，更易出现局部或远处的复发，预后更差。