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内分泌疾病定位诊断依据(内分泌学 内分泌疾病总论)

导语:内分泌疾病定位诊断依据属于内分泌学下的内分泌疾病总论分支内容。本篇围绕内分泌学 内分泌疾病定位诊断依据主题,主要讲述定位诊断等方面医学知识。

定位诊断的目的是确定疾病的发病部位,即病理解剖诊断。正常人的内分泌激素来源于一定部位(正位分泌),少数可能来源于异位组织(异位分泌)。另外,内分泌腺肿瘤可伴发异位激素分泌综合征,术前必须作出定位诊断,以便确定手术路径和方式。在很多情况下,需要从多个方向进行定位与定性鉴别,鉴别时,考虑的范围要广,尤其不能只局限于内分泌代谢疾病领域,但是,经过鉴别所提出的初步诊断却要求少而精。临床上用于定位诊断的方法如下。

同时测定垂体促激素和靶腺激素协助定位诊断

同时测定血浆ACTH和皮质醇,如两者均升高提示病变在垂体;如ACTH降低而皮质醇升高则病变在肾上腺皮质。如TSH和T3/T4同时升高,则可能为垂体TSH瘤或全身性甲状腺素不敏感综合征;如TSH明显降低,而T3/T4升高则为甲状腺病变引起的甲亢。如FSH和LH升高,提示病变在性腺;减低则提示病变在垂体或下丘脑,等等。

另一方面,根据某些激素分泌的部位特殊性,激素测定本身就具有定位意义。例如,只要证实是内源性高胰岛素血症性低血糖症,其病变就必然在胰腺,因为目前尚无异位胰岛素瘤的报道(胰腺发育异常者例外,但异位胰腺组织亦在正常胰腺附近)。同样的情况也见于原发性甲旁亢和原发性醛固酮增多症,这些疾病的诊断重点是确定病变的性质(如肿瘤或增生)和病变的位置(双侧或单侧,尾部或头部,上甲状旁腺、下甲状旁腺或异位甲状旁腺等)。

激素动态试验是定位诊断的重要手段

20世纪以前,人们根据激素的反馈调节理论和环境因素调节内分泌代谢功能的原理,在内分泌代谢疾病的诊断中设计了许多激素的动态试验,其中一些激素动态试验仍是目前诊断的重要手段。例如,TRH和GnRH兴奋试验可判定甲状腺和性腺功能减退症的病变部位。血清基础TSH升高,注射TRH后有过分反应,提示病变在甲状腺;基础TSH降低,注射TRH后无升高反应,提示病变在垂体;如果注射TRH后TSH有升高反应,但高峰延迟,则病变在下丘脑。GnRH兴奋试验有与TRH相同的定位意义。TRH、GnRH和CRH联合静脉注射,可同时了解甲状腺、性腺和肾上腺皮质疾病的病变部位。但是,随着科学技术的进步,尤其是下丘脑激素测定和高分辨影像检查的应用,激素动态试验在诊断中的地位在逐渐下降,有些敏感性和特异性较差或不良反应较大的动态试验已经少用或被淘汰。常用的激素分泌动态试验名称、检测指标及临床意义见表3-10-3。

1. 健康教育和心理辅导:进行动态功能试验前,应详细向患者和家属讲解试验的目的、意义、操作方法、要求与注意事项等。帮助患者消除顾虑,取得充分配合,确保试验的预期完成。

2.试验护理:认真负责、准确无误、熟练轻巧地完成试验,如按规程完成各项操作,正确采集血、尿标本,定时测量体重和血压,保证液体的准时、准量输入等。

3. 操作规程:应严格执行查对制度,检查采集血标本的抗凝管是否准确(如肾素和醛固酮标本要分别放入不同的抗凝试管内);做好环节质量管理,杜绝因工作疏忽而造成的误差。

4. 病情观察:某些激素分泌的动态试验具有特殊的时间要求,但病情又容易出现变化,如饥饿试验要认真交代禁食的时间,密切观察巡视,及时发现和处理低血糖反应。又如,在执行下丘脑-垂体功能检查(如禁水-加压素试验)或钙负荷试验时,必须事先做好抢救预案,静脉推注加压素或钙制剂的速度要慢,出现面色苍白、胸闷不适等表现时,要及时处理。

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激素分泌动态试验

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续表

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续表

注:TRH:促甲状腺激素释放激素;CRH:促肾上腺皮质激素释放激素;TSH:促甲状腺素;ACTH:促肾上腺皮质激素;LHRH:黄体生成素释放激素;HCG:人绒毛膜促性腺激素;CT:降钙素;PRL:泌乳素;cAMP:环磷酸腺苷;GHRH:GH释放激素;1,25-(OH)2D:1,25-二羟维生素D;LH:黄体生成素;ADH:抗利尿激素;FSH:卵泡刺激素

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5. 采集标本:避免应激情况的发生,进行皮质醇或儿茶酚胺标本采集,告知患者避免饥饿、紧张、兴奋、活动、失眠等应激情况。进行尿儿茶酚胺代谢产物测定要详细指导患者收集小便,避免进食咖啡、柑橘、西红柿、香蕉、巧克力等干扰检测结果的食物。采集的血标本要及时送检或放置在适宜容器内,有的标本应放在4℃干冰容器中或按照特殊要求送检。

6. 测定方法:20世纪50年代逐渐用放射免疫法(RIA)淘汰了化学比色法和生物测定法,后来又用免疫放射分析法(IRMA)取代了RIA。目前采用的放射受体法(RRA)、酶免疫分析法(EIA)、酶联免疫分析法(ELISA)、化学发光酶免疫分析法(CLEIA)和时间分辨免疫荧光法(TRFIA)、电化学发光免疫分析法(ECLIA)、免疫聚合酶链反应法(IPCR)有了更高的敏感性和特异性。有条件的单位应及时更新检测方法。

影像检查为定位诊断提供依据

  1. X线照片:对骨骼病变的诊断意义较大,对某些内分泌腺病变(如垂体肿瘤)也有定位价值。例如,蝶鞍增大、蝶鞍骨质被吸收而变薄、前或后床突抬高或被破坏提示垂体占位性病变,而空泡蝶鞍综合征一般需用CT/MRI才能确诊。
  2. B超检查:B超检查用于甲状腺、肾上腺、胰腺、性腺和甲状旁腺肿瘤(或结节)的定位,但肿瘤或结节太小(直径小于0.5cm)不能检出,而且B超技术的发展似乎总是跟不上CT/MRI的步伐。但是,术中B超检查可用于多种内分泌肿瘤手术时的定位。
  3. CT/MRI/PET/PET-CT:CT和MRI是目前用做内分泌腺病变性质检查的常用方法。一般病变直径大于0.5cm均可检出(高分辨CT)。为提高病变的检出率,内分泌腺的CT和MRI检查要注意以下3点:①扫描层厚要薄,如小于3mm,最好1mm;②同时做增强和(或)脂肪抑制扫描;③对腺体进行连续的动态观察。

一般认为,CT与MRI的差异是:MRI观察病变与邻近组织的关系比CT效果好,而增强扫描比平扫使病变显示更清楚。CT和MRI虽可对病变作出精确定位,但不能分辨病变的性质。如CT和MRI难以分辨肾上腺肿瘤的部位(皮质或髓质)。正电子断层扫描(positron emission tomography,PET)可协助动态观察肾上腺、甲状腺、胰腺的功能变化甚至代谢过程,除了解腺体形态变化外,还具有功能定量的优点,是诊断许多疑难内分泌疾病(如MEN)的重要方法,用放射性药物(radiopharmaceuticals)做肾上腺显影能提供髓质功能的有关信息;双模式显影平台(dual-modality imaging platforms)将CT与核素显影技术结合起来,提高了肾上腺功能的评价水平。

特殊检查具有定位诊断价值

核素检查是根据某些内分泌腺有摄取某种核素的功能,或能摄取核素标记物的特点判定内分泌腺功能。放射性核素肿瘤显像的种类很多。201Tl、99mTc-MIBI肿瘤显像常用于乳腺、甲状腺、甲状旁腺和淋巴瘤显像,用于甲状旁腺显像时,一般要求先服碘剂数日,以封闭甲状腺的显影功能。67Ga (67镓)肿瘤显像常用于肿瘤转移灶的定位显像或寻找原发部位不明的肿瘤病灶。131I、123I、111In(111铟)、99mTc标记抗体的放射免疫肿瘤显像常用于可疑肿瘤及转移肿瘤的定位与定性。特异性示踪剂Na18F 18F-脱氧葡萄糖(18-fluorodeoxyglucose)或18F-胆碱(18F-choline)可以提高骨显像的特异性和敏感性,PET-CT联合骨髓穿刺活检对隐性多发性骨髓瘤(smoldering multiple myeloma,SMM)和单克隆γ病(monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS)有早期诊断价值。

甲状腺摄131I率

甲状腺摄取和浓集碘的功能与甲状腺功能密切相关,摄131I增多和(或)高峰提前提示甲亢;摄131I率低提示甲减。这一检查还可用做甲亢和缺碘性甲状腺肿的鉴别,后者摄131I率增多,但高峰不提前。131I甲状腺扫描可用于判断甲状腺结节的功能,但有较多不良反应,因血清TSH、FT3和FT4的测定技术已经相当敏感,甲状腺摄131I率已很少采用。

核素扫描

单光子发射断层扫描(single photon emission computed tomography,SPECT)可确定甲状腺结节的位置和功能。SPECT检查是用放射性核素99mTc或131I作放射源,先用碘剂封闭甲状腺,再用131I做卵巢扫描,有助于卵巢甲状腺肿伴甲亢的定位。131I标记的胆固醇作肾上腺皮质扫描可对有功能的腺瘤作出定位。肾上腺有摄取胆固醇的功能,皮质醇瘤摄取131I标记的胆固醇增多,故有放射性浓聚,对侧的肾上腺由于过量皮质醇反馈抑制了垂体ACTH的分泌而萎缩,因而摄取131I标记的胆固醇减少。用放射性核素锝(99mTc氯酸锝)和99mTc -甲氧异腈(sestamibi,甲氨异丁基异腈-MIBI,99mTc-MIBI)或铊201TI做甲状旁腺和甲状腺双重显影,可对病变作出定位。核素-PET和CT-PET可显示肾上腺皮质细胞摄取胆固醇增加,双侧肾上腺皮质增生,131I-胆固醇浓集于双侧肾上腺皮质区,呈双侧对称性增强。如131I-胆固醇浓集于一侧肾上腺皮质则提示为功能性肾上腺皮质瘤;如CT或MRI确定一侧肾上腺有肿瘤,而不摄取131I-胆固醇者多为无功能性肿瘤或转移癌。

123I和99mTc-甲氧异腈减影扫描可发现82%的甲状旁腺病变,99mTc和201Tl双重核素减影扫描(与手术符合率92%)可检出直径1cm以上的病变,对于甲状旁腺外病变也特别敏感,阳性率83%,敏感性75%。在临床上,123I和99mTc-甲氧异腈不能对肿瘤定位的原因是肿瘤太小或病因为甲状旁腺增生。

激素分泌率测定

用激素分泌率测量来判断内分泌腺功能有一定意义,但如果同时有该激素代谢清除率增加,则无功能亢进。因测定技术复杂,患者要接受放射性核素,故只用于研究而不作为疾病诊断的常规检查。

激素抵抗的评价

用患者的体细胞(周围血红细胞、白细胞和成纤维细胞)与核素标记和未用核素标记的相同激素一同温育,测定该激素受体与激素的亲和力和激素受体数目,与正常人相同细胞进行比较,可检出该激素有无受体缺陷而引起的激素抵抗。如果证明存在激素抵抗,一般应进一步进行相关基因的突变检测。

特殊检查联合应用

任何形式的单项检查均存在一定的缺点。影像检查应该与激素分泌的动态试验甚至致病基因筛选结合进行,以提高诊断效率。例如,遗传性嗜铬细胞瘤需根据家族史和风险度确定候选基因筛选和追踪的程序,有家族史的腹部副神经节瘤患者按顺序对SDHB、SDHD、VHL基因测序;双侧肾上腺嗜铬细胞瘤而无甲状腺髓样癌或甲状腺肿时应先对VHL基因测序,如VHL无突变,再检测RET;发病年龄<20岁的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤可按顺序对VHL、RET、SDHB、SDHD基因测序(详见此处及其后续篇章)。

有创检查协助疑难病例的定位诊断

静脉插管分段采血

属于有创性诊断方法,不作为常规定位方法。一般仅在临床症状提示某种激素分泌增多,而以上定位检查又不能精确定位时采用。此方法对异位激素分泌综合征(如异位嗜铬细胞瘤)的诊断特别有效。插管至所怀疑的内分泌腺或异位激素分泌肿瘤的引流静脉或邻近静脉中,采血后边退出导管,边采血至周围静脉,测定各节段血中的激素水平,一般激素最高水平的部位就是病变的部位。垂体病变可插管到岩下窦采血测垂体激素(如ACTH)。胰腺肿瘤可插管到门静脉分支,采血测定胰岛所分泌的激素以确定胰岛肿瘤的部位。

双侧岩下窦采样(bilateral inferior petrosal venous sinus sampling,BIPSS)用于疑难Cushing病的诊断效率很高。Cushing病患者中枢的ACTH浓度明显高于外周血,而异源性CRH/ACTH综合征患者无此变化。结合CRH试验,比较注射前后中枢与外周血ACTH的浓度差别,Cushing病的诊断准确性进一步提高;或在BIPSS同时做去氨加压素(desmopressin)试验,可明显提高ACTH依赖性Cushing综合征(Cushing syndrome,CS)的鉴别效率(详见此处及其后续篇章)。

选择性动脉造影

对于直径较小而不能用CT和MRI等方法作出定位时,可采用此方法。将导管经动脉插管到内分泌腺或肿瘤的动脉分支中(B超引导),然后注入造影剂多时相照片。肿瘤的血管丰富,因此血管丛集的部位即为病变部位。此方法检查获得成功的前提是插管位置必须精确。

术中定位

垂体、胰岛和甲状旁腺的术前精确定位相当困难,但只要能在术前确定腺体存在病变,那么可以在探查性手术中,通过直视、超声等方法进一步确定病变的具体位置和性质。例如,甲状旁腺术中可用高分辨超声定位,必要时结合甲氧异腈(MIBI)定位,这样可发现90%以上的腺瘤。血PTH监测也有助于术中定位。