哺乳期乳腺炎的诊断与治疗(乳腺肿瘤学 增生、炎症及良性肿瘤的诊断处理)

哺乳期乳腺炎是由细菌感染所致的急性乳腺炎症，常在短期内形成脓肿，多由金黄色葡萄球菌或链球菌从乳头破口或皲裂处侵入，也可直接侵入引起感染。多见于产后2～6周及6个月后的婴儿萌牙期，尤其是初产妇更为多见，故又称产褥期乳腺炎。国内报道发现初产妇的乳腺炎发生概率高于经产妇（98.8%对比1.2%），哺乳期1个月内多见（32%），2.9%～15%哺乳期乳腺炎患者进展为乳腺脓肿。乳腺炎可能与乳头损伤、乳汁淤积、患者身体虚弱等有关。

病因和病理

1、致病菌：Goodman等报道，哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其中仅50%对青霉素敏感，而耐青霉素金黄色葡萄球菌与乳腺脓肿有关。致病菌侵入主要有以下两种途径：①通过乳头破损或皲裂处侵入。婴儿吮吸乳头可能导致乳头的皲裂、糜烂或细小溃疡，致病菌可经此侵入乳腺实质，形成感染病灶。②通过乳腺导管开口，上行到该导管附属的乳腺小叶区段。感染早期可能局限在该乳腺小叶区段，随着疾病进展扩散到邻近的乳腺小叶区段。

2、乳汁淤积：乳头内陷、皲裂，导管先天性不通畅，产妇授乳经验不足等，使乳汁未能充分排空。乳汁是细菌理想的培养基，乳汁淤积为细菌的繁殖创造条件；哺乳期乳房实质较疏松，乳汁淤积导致管腔扩张，管内压力过大，细菌容易扩散至乳腺实质内形成乳腺炎。

3、患者机体免疫力下降：产后机体免疫力下降为感染创造了条件。免疫力良好者，病变可以停留在轻度炎症或蜂窝织炎期，可以自行吸收；免疫力差者，易致感染扩散，形成脓肿，甚至脓毒血症。

4、哺乳期乳腺炎的病理改变：为软组织急性化脓性炎症。化脓性乳腺炎早期切面界限不清楚，暗红、灰白相间，质地软，有炎性渗出物或脓性液体流出，晚期可形成界限相对清楚的脓肿。病变早期乳腺小叶结构存在，乳腺及导管内有乳汁淤积，大量中性粒细胞浸润，此时病变范围一般较局限，及时治疗后炎症消退，一般不留痕迹。病变发展，局部组织坏死，形成大小不一的化脓灶并液化，乳腺小叶结构破坏。如果病变继续发展，小脓肿互相融合形成乳腺脓肿。随着炎症的局限，组织细胞聚集，成纤维细胞及新生血管增生，最后形成纤维瘢痕。

临床表现

大部分患者有乳头损伤、皲裂或积乳等病史。早期表现为患侧乳房胀满、疼痛，哺乳时更甚，乳汁分泌不畅，局部可出现红、肿、热、痛，或伴有痛性乳房肿块，可伴有发热、寒战、全身无力等不适等。感染严重者，炎性肿块继续增大，可有波动感，并可出现腋下淋巴结肿大、疼痛和压痛。不同部位的脓肿表现也不尽相同。浅表的脓肿常可穿破皮肤，形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。深部的脓肿常无波动感，脓肿可深入到乳房后疏松结缔组织中，可穿向乳房和胸大肌间的脂肪，形成乳房后位脓肿，严重者可发生脓毒败血症。未给予引流的脓肿可以进入不同的腺叶间，穿破叶间结缔组织间隙，形成哑铃状脓肿或多发性脓肿。乳腺大导管受累者，可出现脓性乳汁或乳瘘。超声检查有液平段，穿刺可抽出脓液。

经过抗生素治疗的患者，局部症状可被掩盖，或仅有乳房肿块而无典型的炎症表现。而乳腺脓肿好发于以下两个阶段：①产后哺乳的第一个月，原因是哺乳经验不足，乳头经常被婴儿吮伤或乳头未能充分保持清洁，85%的哺乳期乳腺脓肿发生在这一时期。②断奶期，这个时期乳房大部分胀满乳汁，而哺乳6个月后因婴儿长出牙齿增加乳头损伤的概率。

临床诊断

哺乳期乳腺炎的诊断主要靠临床表现，产后哺乳的女性如出现患侧乳房胀痛、压痛，局部红、肿、热、痛，或伴有可扪及痛性肿块，伴有不同程度的发热、乏力、头痛等全身性炎症反应表现，不难作出诊断。有波动的炎性肿块，用针刺获得脓性液体，即可明确诊断。脓液送细菌培养，以便指导抗生素的合理使用。超声检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很有价值，且具有定位作用。

鉴别诊断

1、积乳囊肿：也多发生在哺乳期女性，表现为局部疼痛与肿块，但无局部红、肿、搏动性疼痛，也无发热、白细胞增高等全身表现，镜下乳腺导管扩张、积乳，伴有炎细胞浸润，而乳腺结构破坏不明显或比较局限。

2、乳房皮肤丹毒：比较少见，有局部皮肤的红、肿、热、痛，但病变沿浅表淋巴管分布，界限较清楚，疼痛较轻，而全身毒血症表现较为明显，乳房内一般无疼痛性肿块。

3、炎性乳腺癌：好发于妊娠或哺乳期女性，而且与乳腺炎有相似的临床表现，如均有乳房红、肿、热、痛等炎症表现，可引起误诊。但急性化脓性乳腺炎的乳腺实质内肿块明显，皮肤红肿相对较局限，皮肤颜色为鲜红。而炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。超声检查可初步鉴别，经皮活检可确诊。

4、导管周围乳腺炎（浆细胞性乳腺炎）：哺乳期少见，急性期病变乳房局部也出现红、肿、热、痛，全身表现为体温升高，腋窝淋巴结肿大、疼痛等。显微镜下，浆细胞性乳腺炎以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，一般不形成化脓性病灶。但部分浆细胞性乳腺炎患者可同时合并细菌性感染，造成乳房蜂窝织炎及脓毒血症，全身症状较明显。需经皮活检确诊。

治疗

治疗原则：控制感染和排空乳汁。但早期蜂窝织炎和脓肿形成的治疗是不同的，早期蜂窝织炎不宜手术治疗，脓肿形成后如果仅行抗菌治疗可导致更多的乳腺组织破坏。

1、早期蜂窝织炎阶段的治疗：呈蜂窝织炎表现而未形成乳腺脓肿之前，用抗菌药可获得良好效果。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应尽早用合理的抗菌药，而不必等待细菌培养结果。如果青霉素或红霉素治疗无效时，要用耐青霉素酶的氟氯西林等，或头孢类抗生素治疗。如果病情不能改善，应行乳腺超声检查以证明有无乳腺脓肿形成。如果经抗菌治疗后乳腺肿块无改善和反复穿刺证明无脓肿形成，根据细菌培养结果选择合理的抗菌药继续治疗。经抗菌药治疗后可控制感染的，不需要进一步治疗。

部分抗菌药可分泌至乳汁，四环素类抗生素、氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗生素、甲硝唑等对婴儿有不良影响，尽量避免使用这些抗菌药；而青霉素、红霉素、头孢类抗生素对婴儿不良反应较小，相对安全。大部分早期蜂窝织炎经抗菌治疗后可得到控制，但仍有少部分可发展为乳腺脓肿。

2、脓肿形成阶段的治疗：一般在发病48小时后脓肿形成，如此时采用抗菌药治疗，可能暂时控制症状，但并不能消除脓肿，导致更多的乳腺组织破坏。使用抗菌药可延迟脓肿的治愈，反对经常使用抗菌药，因导致形成慢性、厚壁脓肿，这种类型的脓肿很难治愈。乳晕下的脓肿、其他部位经抗菌治疗无效的厌氧菌感染脓肿可增加这种慢性顽固性脓肿的发生概率。

1）细针穿刺抽脓：70%的患者对切开排脓后乳房的美观不满意。一旦有脓肿形成，目前细针穿刺抽脓（经常是在超声引导下）已取代切开排脓成为一线治疗方案。继续使用抗生素预防全身感染和控制局部蜂窝织炎。用细针穿刺抽脓方法治疗可使约80%的患者治愈，而不需要手术切开排脓。如细针穿刺抽脓无效时，可进一步在超声引导下穿刺所有的脓腔。反复细针穿刺抽脓不愈者；直径大于5cm的脓肿及形成时间较长的脓肿，细针穿刺抽脓治疗效果不佳；可采用经皮留置导管引流。

2）切开排脓：对于那些经反复细针穿刺抽脓治疗失败、脓肿形成时间较长且表皮有坏死的脓肿，需要切开排脓。在脓肿中央、波动最明显处做切口，但乳房深部或乳房后脓肿可能无明显波动感。进入脓腔后，用手指探查，打通所有脓肿内的间隔，以保证引流通畅。如属乳房后脓肿，应将手指深入乳腺后间隙，轻轻推开，使脓液畅流，必要时可做对口引流。所有脓肿切开后应放置引流物，每天换药。脓液应常规做细菌培养与药物敏感试验。抗生素的选用原则同早期蜂窝织炎阶段的治疗。

3、排空乳汁：对于治疗哺乳期乳腺炎，排空乳汁很重要。可用吸乳器吸尽乳汁，虽然细菌会随乳汁分泌出来，但基本对婴儿无害，可继续哺乳。回乳药物，如己烯雌酚5mg，口服，每天3次，用3～5天；或苯甲酸雌二醇2mg，肌内注射，每天1次，直至泌乳停止；溴隐亭每天5mg，服用5～7天。回乳后不能再吸乳，否则易造成回乳不全。

预防

哺乳期乳腺炎预防的主要措施是正确的哺乳方法，不能只吸乳头，避免乳汁淤积，保持乳头清洁，防止乳头损伤及细菌感染。在妊娠期及哺乳期要保持两侧乳头的清洁。如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。养成定时哺乳的习惯，每次哺乳时应将乳汁吸净；不能吸净时，可用手按摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或皲裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。