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导管原位癌组织病理学特征及分类(乳腺肿瘤学 导管原位癌)

导语:导管原位癌组织病理学特征及分类属于乳腺肿瘤学下的导管原位癌分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 导管原位癌组织病理学特征及分类主题,主要讲述导管原位癌,乳腺癌等方面医学知识。

组织病理学特征

DCIS是一种局限于乳腺导管小叶系统内的上皮细胞肿瘤性增生性病变,增生的细胞异型性从轻微到显著,DCIS具有发展为浸润性导管癌的倾向。DCIS多数发生于终末导管小叶单位,偶尔也可发生于大导管。病变导管的基膜完整或灶性不连续。核分裂象的有无并非为诊断DCIS所必需的特征,在正常或增生的导管中也可见核分裂象。但每10个高倍视野有1个或多个核分裂象,则需高度警惕为DCIS。

组织病理学分级

对于DCIS目前尚无统一的分级系统,针对DCIS分级的国际研讨会也没有推荐使用统一的分级系统,但建议DCIS的病理诊断报告中应包括核分级、坏死和组织构型等重要特征,以及微管腔周围细胞极性、病变大小和切缘情况。

在实际工作中,多数采用以核分级为基础,兼顾坏死、核分裂象以及组织构型的分级模式,将DCIS分为3级,即低级别、中级别和高级别(图24-2~图24-4)。2012年版WHO乳腺肿瘤组织学分类对不同级别DCIS的形态特征进行了详尽的阐述。值得注意的是,2012年版WHO乳腺肿瘤组织学分类中提出,在肿瘤细胞符合低级别细胞特征的情况下,灶性点状或粉刺样坏死不能完全除外低级别DCIS的诊断。这一点与2003年版WHO乳腺肿瘤组织学分类有所不同,后者认为低级别DCIS中不应出现坏死或粉刺样物质。

图24-2 低级别导管原位癌,可见较多筛状结构

图24-3 中级别导管原位癌,伴腔内坏死

图24-4 高级别导管原位癌,伴腔内坏死,细胞核有显著异型性,核分裂象易见

组织病理学分类

根据DCIS的构型模式,可将其分为以下几种类型:粉刺型、乳头型、微乳头型、筛状型、实体型,以及起源于硬化性腺病的DCIS等(图24-5、图24-6)。其中微乳头型还包括两种少见亚型:囊性高分泌型DCIS和平坦型(贴壁型)微乳头状癌。后者细胞形态与微乳头状癌相同,但缺乏发育好的叶状乳头。DCIS的生长方式显示异质性,表现为多种构型模式的混合。但典型的DCIS中细胞形态往往较单一,尤其是筛状型、实体型、微乳头型DCIS。所谓“细胞形态单一”指的是细胞形态的一致性,但细胞质的丰富程度以及细胞核的大小等并不完全一致。

图24-5 粉刺型导管原位癌,较多管腔内见粉刺样坏死及钙化

图24-6 起源于硬化性乳腺病的低级别导管原位癌

另外,还有几种少见的特殊类型DCIS,主要由大汗腺细胞、印戒细胞、神经内分泌细胞、梭形细胞、鳞状细胞或透明细胞所组成。印戒细胞通常见于小叶癌,但也可见于DCIS,常见于乳头型和筛状型。大汗腺细胞可见于DCIS的任何构型中,胞质丰富,为颗粒状、嗜酸性、空泡状或透亮;细胞核显示不同程度的多形性,有时可见显著的核仁(图24-7)。透明细胞DCIS分化差,主要见于实体型和粉刺型。形态单一的透明细胞增生高度提示为DCIS。部分具有透明细胞特征的病变实际为大汗腺癌的一种,其他透明细胞病变可能是富于脂质的癌或富于糖原的癌的原位形态。这些少见类型目前尚无统一的分级标准,有专家认为同样可通过评估核特征及坏死来进行分级。

图24-7 大汗腺型导管原位癌,肿瘤细胞胞质丰富淡染或嗜伊红,细胞核大,核仁明显

浸润性导管癌的分子分型问世之后,有学者提出了一种新的依据分子分型的DCIS亚型,即基底样型DCIS(basal like ductal carcinoma in situ)。目前研究发现,该亚型DCIS至少表达一种基底样角蛋白(CK5/6、CK14等)和(或)EGFR,而ER、PR和HER-2均阴性;其形态学往往表现为高级别DCIS,核分裂象活跃,组织构型可以是粉刺型、实性型、微乳头型或其他类型。现有研究证实其为基底样型浸润性乳腺癌的前驱病变。

免疫组化特征

在DCIS中,ER是目前临床工作中最有价值的标记,其ER的表达率75%~80%。ER免疫组化染色的阳性标准是≥1%肿瘤细胞核着色。ER在DCIS中的表达往往显示异质性,在不同类型DCIS中的表达显著不同,粉刺型中的表达率低于其他类型。ER阴性的DCIS往往显示细胞核大、核多形性明显,以及坏死等特征。

HER-2在DCIS中过表达率高于浸润性导管癌,在粉刺型DCIS中HER-2扩增率显著高于非粉刺型,高级别DCIS的扩增率高于低级别。Stackievicz等研究发现,DCIS的HER-2高表达与复发无明显相关性。但Rakovitch等对213例接受保乳手术的DCIS患者研究发现,HER-2阳性且Ki-67阳性的DCIS患者有较高的复发率。HER-2在细胞核大(20μm)的DCIS中阳性率高达94%,细胞核中等大小(15μm)的DCIS中阳性率约71%,而在细胞核小(10μm)的DCIS中不表达。与此相符,有研究发现HER-2在非整倍体核的DCIS中的表达较整倍体核的DCIS更常见。另外也有研究表明,HER-2表达与细胞增殖活性以及病变范围大小也有相关性。