乳腺立体定位粗针活检方法(乳腺肿瘤学 影像学引导下的乳腺定位活检)

X线立体定位引导下的粗针活检

X线立体定位

X线立体定位引导下的粗针活检可用于乳腺钼靶影像学诊断为可疑病灶的活检，但最常用于钼靶诊断可疑钙化的活检。对于X线立体定位活检，真空辅助活检探针能更好地获取钙化组织。立体定位成像是采用放射（乳腺X线）成像技术对乳腺内的病变位置进行三角测量，设备的设计是为了获得可疑病变的等角放射影像。当病变位于影像中，它距离皮肤表面的深度可以根据下列公式计算：

△Z=△Z/2tan（15°）=1.866△X

当X线沿X轴（或横轴）偏转时，如果病变的部位越深，位置的改变越大。15°是X线的标准偏转度，有些制造商也会调整这一角度。如果X线管的角度偏转越大，公式中的分母也要相应改变。根据该公式可以计算出病变的深度（即Z轴）。病变位置的垂直位置（或Y轴）以及横轴位置（X轴）可以在非偏转（0°角）视野中定位。这种方法也可以确定病变是否在立体定位视野内。根据计算所得的X、Y、Z轴位置，活检穿刺针可以根据相同的偏转角度或立体定位影像进入计算机合成的活检部位。

立位与俯卧位专用立体定位设备

目前主要有两种立体定位活检设备。其中一种是附加型或直立型，立体定位装置附加在乳腺成像设备上，活检过程中患者处于坐立位。在某些情况下，也可用于卧位活检。另一种设备是专用的立体定位活检台，患者俯卧在台上，台下是乳腺成像设备，这种设备专用于实施乳腺活检。直立型立体定位设备的主要缺点是活检操作的空间有限，因为有些粗针活检设备比较庞大，在技术上受到限制。要求患者静坐不动，容易造成定位不准确。此外，由于患者可以看到活检过程，有1%～5%会发生血管迷走神经反应。专用的立体定位活检台可以让医师有较大的工作空间，由于患者处于俯卧位，基本不发生血管迷走神经反应。由于看不到活检过程，也减少了患者的紧张程度。然而，由于患者要俯卧在台面上20多分钟，会产生颈、肩、背部不适，尤其是该部位有关节炎的妇女。这样会造成患者不能耐受，引起移位和定位不准确。

超声引导下的粗针活检

超声引导下的粗针活检与X线立体定位引导下的粗针活检相比较具有如下优势：①没有电离辐射；②实时定位；③操作简单；④活检速度快，能获得较多的活检组织。超声引导活检主要用于乳腺超声影像提示的可疑实性病灶活检。Soo等报道了乳腺钼靶影像学下可疑恶性钙化灶的妇女，超声检查发现其中有23%同时伴有实性病灶。在超声引导下的粗针活检时，对定位技术要求较高，因为定位的准确与否是手术成功的关键。超声引导非常重要，默契的配合可缩短操作时间。

先探测乳腺病灶，对可扪及的病灶也可用超声辅助定位，以确定肿块的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。确定切口位置，在超声引导下，将0.75%～1%利多卡因（普鲁卡因做皮试）按顺序分别在预计切口位置、穿刺针道、病灶周围注射麻醉。在预穿刺点，用尖刀切开皮肤2mm，刺入穿刺针头，经皮下隧道将穿刺针延伸到肿块并紧贴肿块底部。超声探测病灶的最大径决定切口的位置和方向，采用最短距离原则。穿刺针的插入始终需要与超声探头长轴方向平行，或选择十字定位法。在超声动态监测下将穿刺针插入病灶后方，使刀槽紧对肿块；如位置不佳，应重新调整。对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，最终使目标病灶落在刀槽内，开始旋切（图12-1）。穿刺针凹槽对准肿块；对较大的肿块，应在肿瘤基底部逐步做扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移。对切下来的标本仔细分辨其与正常腺体的区别，然后取出标本槽组织。可进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘，确认切除病灶，终止旋切。旋切过程中可用真空抽吸清除内部积血，证实无活动性出血时，穿刺针做好定位并按前进键，完全关闭刀槽，然后将穿刺针从腺体内拔出。

图12-1　超声引导下的粗针活检示意