立体定位粗针活检的临床应用(乳腺肿瘤学 影像学引导下的乳腺定位活检)

立体定位粗针活检准确性的研究

立体定位14G自动粗针活检的早期研究显示，立体定位粗针活检与手术的符合率为87%～96%。最佳结果见于使用14G针和长径枪获得的多点活检。在1993例超声引导14G自动粗针活检研究中，Praker等报道49例实施手术的病变，100%与粗针活检结果符合。132例粗针活检良性病变，随访12～36个月后没有发现癌变。

有关立体定位11G针真空辅助活检的有效性研究，Pfarl等报道癌的假阴性率是3%（7/214例），恶性钙化的假阴性率是4%（4/115例），恶性包块的假阴性率是3%（3/99例）。7例假阴性病例中，有5例影像高度提示恶性病变者粗针活检获得良性乳腺组织，1例怀疑包块者粗针活检诊断为良性，1例怀疑成簇钙化点者没有取到钙化。立体定位活检经验≤15例的放射科医师，假阴性率是10%（6/60例）；立体定位活检>15例的放射科医师，假阴性率是0.6%（P=0.002）。所有假阴性结果均可以预期发现，主要表现为没有取到钙化或者组织学与影像学所见不符。

立体定位活检的适应证

立体定位粗针活检常用于乳腺影像学有阳性发现而触诊阴性的病变评估。美国放射学院制定的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS），用于描述乳腺病变的影像学分类。BI-RADS分类为0的病变，需要第二种影像学方法来完成评估。对于BI-RADS 1（阴性）或BI-RADS 2（良性）的病例，可以进行常规（间隔1年）乳腺影像学随访；BI-RADS 3（恶性风险低于4%）的病例要密切随访（间隔6个月后进行同侧乳腺影像学随访，并且进行连续3年的常规双侧乳腺影像学随访）；BI-RADS 4（可疑）或5（高度提示恶性）的病例要进行活检。组织学诊断为恶性病变的分类为BI-RADS 6。立体定位粗针活检常用于BI-RADS 4的病变评估，其中多数为良性。对于这一类病变，如果粗针活检诊断为良性并且与影像学特征吻合（也就是能够解释影像学特征），不需要进行手术。BI-RADS 5的病变是否需要粗针活检取决于临床：如果高度可疑乳腺恶性肿瘤，应进行粗针活检术前诊断，对乳腺恶性肿瘤进行组织学及免疫组化诊断，确定乳腺恶性肿瘤分子亚型，为乳腺恶性肿瘤患者是否进行保留乳房手术提供重要信息，对拟新辅助化疗或内分泌治疗前（局部晚期乳腺癌）提供诊断和治疗后的疗效判定。对常规实施诊断性外科手术活检后进行二次（根治性）手术的患者，粗针活检可以减少一次手术。

BI-RADS 3的病变通常实施影像学随访而不做活检，其中癌的发生率是0.5%～2%。短期随访的创伤性比活检小，而且更经济。在3 184例“可能良性”（BI-RADS 3）的患者分析中，Sickles和Brenner发现自动粗针活检与乳腺影像学检测的价格比是8:1。对于BI-RADS 3的病变，需要活检的情形包括不能完成影像学随访者（例如，准备妊娠或者去往不具备影像学随访的地区），同时伴有乳腺癌病史或非常焦虑者。

立体定位粗针活检对于可触及病变的评估也有帮助，尤其是位置深、可活动或触诊不明确者。影像学引导下活检有助于保证病变组织采集的准确性。

立体定位活检的禁忌证

1. 有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病者。
2. 妊娠期、哺乳期等情况。
3. 有感染性疾病者。
4. 心脑血管、肝脏、肾脏等严重原发性疾病者。
5. 精神病患者。
6. 疑为乳房血管瘤者。
7. 乳房太小，且病灶太靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除者，同时可能发生额外的损伤。
8. 乳腺内有假体者。

立体定位活检的并发症及其防治

尽管各种乳腺疾病在不同的影像技术，如彩超、钼靶和MRI的成像机制和图像迥异，但在上述影像学技术引导下的立体定位活检与穿刺活检术后发生并发症的概率基本相同，且诊断和处理原则也基本相同。

1. 术后出血、血肿及皮下瘀斑形成：出血是各种引导方式下立体定位活检手术的常见并发症，发生率2%～3%。患者术后可出现切除区域出血，局部形成血肿及皮下瘀斑。形成原因：①病灶周围有大的滋养血管损伤；②术后加压包扎移位或不够紧；③病灶切除后残腔内有渗血残留。
2. 感染：立体定位活检手术切口较常规手术切口小，发生感染的概率低，但在操作过程中应严格无菌操作，避免医源性感染的发生。根据患者的状况（如高龄、患糖尿病等）及手术创面的大小，可酌情术前30分钟常规静脉应用抗生素，预防感染。
3. 气胸：形成原因多为肿瘤位于乳腺深部，贴近胸大肌以及操作不当。预防措施及处理包括：①穿刺枪与胸壁夹角必须小于30°，尽量平行于胸壁；②避免粗暴操作；③放弃立体定位活检手术，改为开放手术。
4. 恶性肿瘤的针道种植风险：目前没有任何高级别循证医学证据的文献指出真空辅助活检手术会造成针道种植。对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保穿刺点和针道包括在未来手术的切除范围内。有保乳要求的，穿刺点尽量选在模拟的保乳手术切口上。

立体定位活检的优点

立体定位粗针活检的优点在于，对于良性病变患者，可以避免手术之苦；对于乳腺癌患者，可以减少手术次数。比手术活检创伤小、耗时少、花费少。取出的组织少，不会引起乳腺变形，其后的乳腺影像学检查中瘢痕较少。立体定位粗针活检的并发症少，14G自动粗针活检的并发症发生率<0.2%，11G真空辅助活检的并发症发生率是3%。

立体定位穿刺活检诊断乳腺癌的患者，需要两次或多次手术的常见原因包括：切缘残留或贴近肿瘤，低估诊断为导管原位癌（经皮活检诊断为导管原位癌，而随后的手术切除显示为浸润性癌），以及前哨淋巴结转移。

对于乳腺多发病灶的妇女，活检两个或多个区域有助于判定癌是存在于其中一个还是多个区域。如果乳腺癌出现在同一象限的不同部位（多灶性乳腺癌），提示需要扩大切除；如果乳腺癌出现在不同象限（多中心性乳腺癌），通常需要乳房切除术。立体定位活检也能降低保乳术后新发病灶的手术次数。如果活检诊断为良性，且与影像学特征相符，避免了手术；如果定位活检诊断为癌复发，患者将进行最终手术，通常是乳房切除术。立体定位活检也有助于局部进展或转移性乳腺癌，通过再次分析雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2/neu，有助于选择化疗方案。

立体定位活检可能存在的问题

组织学低估

立体定位粗针活检可能会低估非典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）和癌细胞的病理学分级。病理医师对ADH的定义有不同看法，有人认为该病变具有导管原位癌（DCIS）的某些特征，但不是全部特征，或者是具有DCIS特征的病变仅累及1个导管，或者具有DCIS特征的病变<2mm。上述诊断标准的差异说明在小块组织中ADH与DCIS的鉴别可能很困难。此外，某些病例的病变包含ADH与DCIS，或者兼有ADH、DCIS和浸润性癌。如果仅仅获取少部分病变，可能只取到ADH区域而没有取到癌。对于手术活检发现癌而穿刺活检诊断为ADH的病例被称为“ADH低估”。同样，穿刺活检诊断DCIS而手术活检发现浸润性癌的病例被称为“DCIS低估”。

真空辅助活检比自动粗针活检较少发生组织学低估诊断。对于14G自动粗针活检诊断ADH的病变，有50%在手术活检时发现癌，其中多数是DCIS；对于11G真空辅助活检诊断ADH的病变，有10%～20%在手术活检时发现癌；对于立体定位14G自动粗针活检诊断DCIS的病变，有20%在手术活检时发现浸润性癌；对于11G真空辅助活检诊断DCIS的病变，有10%在手术时发现浸润性癌。

Jackman等对104例立体定位活检诊断为ADH的病例进行研究，希望能够识别出癌风险足够低（<2%）及能够免除手术的亚群。在他们的研究中，手术切除发现21%（22/104）的ADH病变伴有癌。癌风险最低者（P<0.02）分别为16%（15/92，没有乳腺癌病史者）、13%（9/67，病变最大径<1cm者）和8%（3/36，立体定位活检将影像学所见病变去除者）。临床、乳腺影像学或活检特征都不能识别出一组癌风险<2%的亚群。这些数据说明所有穿刺活检诊断ADH的病变都需要进行手术切除。

能否完全切除影像学目标病灶

定向真空辅助活检装置与14G自动粗针相比能取出更多组织。14G自动粗针活检的标本约20mg，14G真空辅助活检的标本约35mg，而11G真空辅助活检的标本约100mg，9G真空辅助活检的标本约200mg。真空辅助活检装置的优势是穿刺一次可以取出多块组织标本。

随着获取较大组织设备的使用，完全切除影像学目标病灶的可能性升高。在14G立体活检后立即进行乳腺影像学检查的研究中，Liberman等报道乳腺影像学病变被完全取出的比例在真空活检是13%，而在自动粗针活检是4%（P=0.02）。使用11G真空辅助活检，影像学目标的完全切除率占所有病变的46%～89%，在≤1cm病变组是64%～97%。

影像学目标的完全切除有优势吗？Liberman研究了800例立体定位11G真空辅助活检，影像学目标完全切除者466例（58%），部分切除者322例（40%），没有取到病变者12例（<2%）。完全切除者的诊断不一致性明显低于部分切除者（0.2%：3%，P=0.004），且较少出现DCIS低估（7%对比20%，P=0.07）。如果影像学目标被完全切除而不是部分切除，组织学发现完全切除率从7%提高到21%（P=0.006）。完全切除影像学目标并不能减少手术次数、ADH低估诊断、再次活检率和并发症。这些数据表明完全切除影像学目标能够降低诊断不符率和DCIS低估诊断率。

立体定位活检后的再次活检

现有研究结果显示，影像引导乳腺粗针活检有9%～18%的病例需要再次活检。ADH的诊断是再次活检的主要原因，占16%～56%。其他因素还包括组织学与影像学所见不一致、可疑叶状肿瘤、病理医师的建议以及获取组织不足。对于粗针活检诊断为放射状瘢痕、乳头状病变、小叶非典型增生和小叶原位癌是否需要手术切除存在不同观点。

在上述建议再次活检的病变中，手术发现癌的比例是0～44%。Philpotts等发现由立体定位引导的11G真空辅助活检的再次活检率（9%）明显低于14G自动粗针活检（15%）。但是在超声引导的活检中，11G真空辅助活检与14G自动粗针活检的再次活检率没有差别。