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乳腺肿瘤的体格检查(乳腺肿瘤学 乳腺肿瘤的临床检查)

导语:乳腺肿瘤的体格检查属于乳腺肿瘤学下的乳腺肿瘤的临床检查分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 乳腺肿瘤的体格检查主题,主要讲述乳腺肿瘤,乳腺等方面医学知识。

临床体格检查是早期发现乳腺癌的必不可少的环节。对于因发现“乳房肿块”而来医院的就诊者,一个有经验的医师所做的乳腺检查甚至比影像学检查更有参考价值,因为只有通过乳腺检查才能发现可疑病例和选择恰当的检查方法。如果缺少这一步骤,任何先进的检查设备都将无法发挥最大的效用。同时一名优秀的乳腺专科医师要树立临床早期乳腺癌的概念,因为此时乳腺癌的临床表现并不十分典型,在临床检查时不能以肿块作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征,有些早期乳腺癌仅表现为腺体增厚、质地变硬、乳头溢液、乳头糜烂、乳头轻度回缩、皮肤轻度凹陷或水肿,以及绝经后出现乳腺疼痛等,需认真检查,防止漏诊。临床医师需掌握正确的乳腺体格检查方法及检查内容。

检查方法

体位:患者取端坐位,两臂自然下垂或置于膝上,充分显露双乳以利于两侧对比。应在明亮光线下检查,以免遗漏轻微的皮肤变化。对于肥大而下垂的乳房,坐位检查不够全面,尤其肿块较小且位于乳房深部,在坐位检查之后还应卧位检查。此时可在肩背部垫一枕头使胸部适当抬起,这样乳房可在比较平坦的情况下做检查,不易遗漏小肿块。

最佳时间:月经正常的妇女,月经来潮后的第9~11天是乳腺检查的最佳时间。此时雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止状态,容易发现病变。

检查内容

视诊

1.外形:首先应观察乳腺的发育情况,两侧乳房是否对称,大小是否相似。当两侧乳房不对称时应明确是发育异常或是其他原因。局限性隆起一般是肿瘤的临床表现之一;较浅的肿瘤由于局部浸润及牵拉皮肤可造成肿瘤表面局部凹陷;一侧乳腺的上移也有可能是乳腺上半部肿瘤的体征之一。

2.皮肤:观察皮肤有无发红、水肿、破溃、“橘皮样”变、静脉曲张等。一般乳房红肿多属炎性表现,但炎性乳腺癌也伴有皮肤发红及水肿,以乳晕周围和乳腺下方较常见。乳腺癌累及Cooper韧带使其缩短,造成肿瘤表面皮肤凹陷形成“酒窝征”;有时候纤维腺瘤或囊肿较大时,可挤压Cooper韧带,可引起皮肤扭曲、固定;慢性脓肿有时会因为病灶周围的炎症而与皮肤粘连,甚至可以出现皮肤水肿和“橘皮征”,而难以与乳腺癌相鉴别,此时可进行穿刺检查来明确诊断。

3.乳头:观察两侧乳头是否在同一水平上,乳头是否有回缩凹陷,乳头、乳晕有无糜烂、脱屑等。两侧乳头凹陷多为发育异常,单侧乳头回缩需查明原因。乳腺癌时乳头常被拉向病变一侧,进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷;某些慢性炎症会引起乳腺大导管周围的炎症,也可导致大导管的收缩和乳晕区水肿,从而表现为乳头凹陷;位于乳腺中央区域较大的纤维腺瘤或囊肿也会引起大导管的收缩,导致乳头凹陷。乳头表皮糜烂、脱屑应排除乳头湿疹样癌。

触诊

触诊前因详细询问有无人工植入物(如乳房假体、起搏器等)的植入史,以免将植入物误认为“乳房肿块”。触诊应按照先健侧后患侧的顺序检查乳腺。手法轻柔,切勿粗暴,以免增加患者的不适,避免漏诊误诊。

1.乳房触诊

(1)触诊方法:用指腹将乳腺组织轻按于胸壁上,按象限或顺时针方向做全面的扪诊,以免遗漏。要注意不能用手指抓捏乳腺,以免将正常的乳腺组织误认为肿块。对于下垂的大乳房,可以一手将其托起,另一手进行触诊或是取仰卧位进行检查。触诊检查范围要广泛,特别是乳晕周围和腋尾部要加以重视,防止遗漏。如果受检者存在副乳,副乳也应仔细检查,因为发生于乳腺的疾病同样也可发生于副乳。

(2)乳腺组织临床触诊分类

1)柔软型乳腺:由于乳腺腺体、小叶腺泡、结缔组织及脂肪均发育良好,分布均匀,乳房外形大多丰满挺拔,触之如水囊,柔软而富有弹性,常见于年轻女性或未婚、未哺乳者。此型乳房如有病变,极容易扪及,一般不容易漏诊。

2)颗粒型乳腺:相比前者,除了乳腺腺泡发育欠佳外,导管、小叶、结缔组织、脂肪大都正常,所以乳腺外形接近柔软型乳腺,触诊时浅表及中层柔软而有弹性,疏松而无阻力,但深层可触及多发的小颗粒结节,均匀地散在分布于整个乳房,光滑、质韧。此型乳腺亦较常见于年轻女性未育或未哺乳者。

3)软带型乳腺:此种乳腺多为乳腺小叶、腺泡退化萎缩,脂肪组织填充不佳,相对乳腺导管及周围结缔组织分布集中。乳房外形不饱满,多松弛下垂,触之欠柔软,韧性大而弹性差。此种类型乳腺如有小的结节病灶,容易隐蔽于腺体、结缔组织中,难于发现,容易造成漏诊。这种类型的乳腺常见于哺乳后的中年女性,尤其多见于体形瘦弱者,但与乳房大小不相关。

4)脂肪型乳腺:此型乳腺由于大部分乳腺组织已经退化,而被脂肪组织所替代,虽乳房外形仍显饱满,但触诊时可感觉到整体柔软度较差,而韧性较大。乳房中尤其是中央区乳晕下、外上象限腋尾部可触及较大的脂肪颗粒,分布不均匀,触之韧性大,较易与小囊肿、结节相混淆,检查时应仔细分辨。此型乳腺主要见于绝经后的老年女性。

(3)触诊的检查内容:发现乳腺肿块后,应注意肿块的部位、大小、质地、边界是否光滑、活动度如何。不同性质的肿块,因其生长方式及与周围组织关系不同,临床触诊的结果不一。一般说来,良性肿瘤如纤维腺瘤,因其常为膨胀性生长,与周围乳腺组织没有粘连,因此边界常较清晰,活动度大。而乳腺囊肿,虽然形状规则、界限清楚,但其与周围乳腺组织有融合,所以活动度中等。质地取决于囊内的张力:张力大时质地坚硬,需与乳腺癌相鉴别;张力小时质地柔软,易与正常乳腺组织相混淆。乳腺癌因呈浸润性生长,边界像蟹足样伸入周围乳腺组织,因此触诊常固定,而活动度差。但早期的良、恶性肿瘤触诊常难以区别。此时可以用手轻轻抬起整个乳房,增加乳腺皮肤的张力,如在病灶上方看到轻微的皮肤皱缩及牵拉所引起的小凹陷,这是早期乳腺癌的临床表现之一。但是临床检查常难以发现,有时需要多次检查才能发现这一征象。对于较大的肿块,还需要检查其与深部组织的关系。让患者两手叉腰,使胸肌处于收缩状态。如果肿瘤侵犯胸肌筋膜或者胸大肌时,胸肌收缩时患侧乳房抬高,活动受限;当前锯肌及肋间肌受累时,肿瘤就完全固定于胸壁而无法推动,此时肿瘤往往已属晚期。

还要重视乳头的检查。应注意检查乳头的活动度,乳头是否与肿物粘连或者固定,可轻轻牵拉双侧乳头,两侧进行对比。检查乳头有无溢液,应在乳晕及乳晕周边按顺时针方向进行触诊,有时病变位于乳头部输乳管内或溢液较少时,轻轻挤压乳头即可见溢液。如有乳头溢液,应查明溢液管口的部位,单管还是多管(多管需记录溢液管口的数目),溢液的性质(浆液性、血清样、乳汁样、血性还是暗褐色液等),并进行溢液涂片细胞学检查。必要时进行乳管镜检查,可以在直视下观察乳管内病变并可取材活检。

2.腋窝触诊

采取站立位或坐位。检查患者右侧腋窝时,检查者用右手托起患者的右臂,使胸大肌处于松弛状态,然后用左手触诊;检查患者左侧腋窝则用右手检查。检查要全面,勿遗漏,如触及肿大的淋巴结,应明确大小、质地、活动度及与周围组织的关系等。

3.锁骨上窝触诊

该区淋巴结肿大多出现于腋窝淋巴结已有肿大时,常见的部位是胸锁乳突肌锁骨头外侧缘处。检查时一般取坐位,检查者最好站在患者背后,让患者放松,从锁骨头开始向上、向外仔细检查。触诊要仔细,即使发现较小的淋巴结,如质地较硬,也有重要参考价值。

4.乳腺肿块触诊检查要点及描述

乳腺触诊时,须区分正常腺体、增厚腺体及乳腺肿块3种情况。正常乳腺的腺体触诊较韧,具有一定的厚度,有时有结节感,但呈全乳均匀分布。增厚腺体是指局限性腺体较正常乳腺组织增厚,范围可大可小,但不是全乳分布;一般呈片状,边界不清楚,常呈多结节状。乳腺肿块多为局限性、单结节,少数可以多结节,但均有可测量的边界。

(1)部位:如发现肿块或异常,应首先明确部位,按内上、外上、内下、外下象限及中央(乳头乳晕部)5个区,或按以乳头为中心的钟表盘面加以详细描述。记录肿块位置,最好绘图加以说明。如非中央区的肿块,应注明距乳头的距离。如肿块位于乳腺边缘(如胸骨旁、锁骨下、胸大肌外缘、肋弓等处),应附加说明。如肿块位于腋窝处,应注意与副乳相鉴别。副乳一般发生于腋窝近腋前线处的皮下,通常与皮肤粘连。副乳也有发生癌变的可能。如发现单一的腋窝肿块而乳腺正常,排除肺部肿瘤等所致的腋窝淋巴结转移后,应考虑有副乳腺癌的可能。

(2)形状:应对肿块的形状加以描述,如球状、片状、结节状或是不规则形等。

(3)大小:可测量的肿块最好测量3个最大径,首先测量2个互相垂直的最长径,然后再测量其厚度。对于不能测量边界的片状增厚,应记录其所在的区域及大概的范围。

(4)个数:肿块是单发还是多发,如是多发,应明确个数,并分别记录其所在的部位及大小,并绘图加以说明。

(5)质地:以乳腺本体组织的硬度为参考标准,以“软”、“硬”、“韧”或“囊性”加以描述。

(6)活动度:乳腺肿瘤的活动度是衡量肿瘤与乳腺周围组织(如胸肌、皮肤等)的关系。用“活动佳”、“活动欠佳”及“固定”加以描述。检查肿瘤是否与胸肌筋膜粘连:可嘱患者用力叉腰,使胸大肌收缩。如叉腰后肿块活动度减小说明已发生粘连,失去活动性则说明已有胸大肌筋膜或胸大肌受累,胸肌松弛下肿瘤固定说明胸壁已受侵犯。

(7)表面皮肤:需检查肿块与表面皮肤有无粘连,可用拇指和示指相对凑近肿块表面皮肤,如出现酒窝状凹陷则表明已有粘连。

(邓甬川 何海飞)