自体带瓣(腋或肱)静脉段股浅静脉移植术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)
手术指征
各种倒流性病变均为指征,但因自体腋或肱静脉的瓣膜承受逆向压力(34.7~45.3kPa)与股浅静脉最高一对瓣膜耐受压力(46.7~56kPa)有较大差距,故此术的条件为:①造影术中度倒流;②估计瓣叶病变不重;③体形不太大;④不作过重或长久站立工作;⑤无造成腹压过高的慢性疾病。
术前准备
1.做上肢深静脉顺行造影,观察腋和肱静脉管径的粗细以及其中瓣膜的数目和位置。一般以左上肢为首选。移植段与受植段管径间的比例不能大于1:3。若取腋静脉段,应在头静脉汇入处远侧切取。取出腋或肱静脉段后,近、远侧断端可予以结扎。
2.有溃疡形成者,术前2天开始应用抗生素。
麻醉
上肢取移植段时,一般选局部麻醉,也可做臂丛神经阻滞麻醉。必要时做连续硬膜外阻滞麻酵或全身麻醉。
体位
仰卧位。
手术步骤
手术切口和显露股浅静脉同本章第十四节“股浅静脉瓣膜修复术”。将选取移植段的上肢外展90°。于上臂内侧上部沿肌间沟做纵行约6cm长切口(图14-16-1)。
图14-16-1
于深筋膜下显露并游离肱或腋静脉,找出将选用的瓣膜,测试其功能完好后,切取含此瓣膜的静脉一段,长2~3cm(图14-16-2)。依次缝合上肢创口各层。移植段管腔用保养液冲洗干净并置于液中(生理盐水200ml加肝素50mg,4℃)。
图14-16-2 切取含此瓣膜的静脉一段
于股浅静脉最高一对瓣膜远侧2~3cm切断此静脉,两断端弹性回缩后,间距一般为2~3cm。将移植段顺行(瓣膜向近侧开放)间置于此间隙中。近、远端均用7-0无损伤缝线与股浅静脉做间断缝合,形成端端吻合(图14-16-3)。测试移植段所含瓣膜功能完好后,依次缝合患侧创口各层,必要时放置引流。
图14-16-3
手术意外的处理
1.吻合口出血股静脉重建后可能存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植血管或者宿主静脉外膜起到止血作用;还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。
2.静脉血栓形成探查吻合口,如果是吻合口的问题应重做吻合口,注意内膜的固定;如果是近远端静脉血栓,对于远心端静脉可以采用以手挤压的方法排除血栓,近心端静脉可以进行导管取栓。
术后处理
同本章第十四节“股浅静脉瓣膜修复术”。
临床经验
1.在选取移植的肱静脉或者腋静脉段时,尽量选在粗大属支的远心端,以减少上肢肿胀的发生。
2.在进行静脉显露游离时,时常会发生静脉痉挛,如果发现静脉痉挛,可以对痉挛静脉局部用利多卡因溶液浸泡数分钟,等待痉挛缓解再进行静脉的操作。