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腘动脉松解和重建术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)

导语:腘动脉松解和重建术属于外科手术学下的腹部和四肢血管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 腘动脉松解和重建术主题,主要讲述腘动脉等方面医学知识。

手术指征

有较明显腘血管窘迫综合征的临床表现,全身情况许可。

术前准备

多普勒超声血流仪检查,在过度伸或屈膝及踝关节跖屈时,足背动脉搏动波形大幅度改变者具诊断意义。动脉造影示腘动脉向内侧移位,腓肠肌收缩时,腘动脉血流呈连续的暂时性中断。CT和MRI可见异常的肌肉和纤维束带。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

俯卧或侧卧位使腘窝朝向上方。

手术步骤

腘窝部由内上方至外下方做横“S”形切口。切开皮下组织和腘筋膜,在筋膜下将上、下皮瓣向近、远侧游离数厘米。仔细解剖出腓总神经、胫神经、腘静脉和腘动脉。在腘窝下方两侧,解剖腓肠肌的内、外侧头,此时可发现异常的肌束或纤维束带(如异常腓肠肌肌头、腘肌、腓肠肌第三头等)(图14-9-1)。

图14-9-1 解剖见异常的肌束或纤维束带

分离和切断异常肌束或纤维束带,松解血管的压迫,恢复正常血流(图14-9-2)。

图14-9-2 分离切断异常肌束

如腘动脉因血栓导致部分或完全闭塞,可取自体大隐静脉或人造血管,在闭塞的两端做搭桥转流术(图14-9-3)。也可将闭塞段切除,将自体静脉或人造血管间置于缺失处,与两断端做端端吻合。

图14-9-3 人造血管在闭塞血管两端搭桥转流

手术意外的处理

1.吻合口出血腘动脉重建后可能存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植物或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如发现远端肢体缺血、搏动差,腘动脉未重建但搏动弱者,可能是血栓形成,应该切开取栓;如果重建了腘动脉,应探查吻合口,吻合口远端已经搏动差者,切开吻合口用探条探查流出道;如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开吻合口远端,用Fogarty导管进行取栓。

术后处理

1.密切观察患肢远段的血运情况,检查足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度和甲床充盈情况等。

2.术前静脉预防性应用抗生素,术后继续用1~2天。

3.如行血管重建术,需用抗凝、抗血小板和祛聚治疗。

临床经验

一般腘动脉窘迫症如果腘动脉已经闭塞,往往是跨膝关节的病变,因此首选膝上—膝下腘动脉的旁路手术,建议采用自体静脉。