腘动脉松解和重建术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)
手术指征
有较明显腘血管窘迫综合征的临床表现,全身情况许可。
术前准备
多普勒超声血流仪检查,在过度伸或屈膝及踝关节跖屈时,足背动脉搏动波形大幅度改变者具诊断意义。动脉造影示腘动脉向内侧移位,腓肠肌收缩时,腘动脉血流呈连续的暂时性中断。CT和MRI可见异常的肌肉和纤维束带。
麻醉
连续硬膜外阻滞麻醉。
体位
俯卧或侧卧位使腘窝朝向上方。
手术步骤
腘窝部由内上方至外下方做横“S”形切口。切开皮下组织和腘筋膜,在筋膜下将上、下皮瓣向近、远侧游离数厘米。仔细解剖出腓总神经、胫神经、腘静脉和腘动脉。在腘窝下方两侧,解剖腓肠肌的内、外侧头,此时可发现异常的肌束或纤维束带(如异常腓肠肌肌头、腘肌、腓肠肌第三头等)(图14-9-1)。
图14-9-1 解剖见异常的肌束或纤维束带
分离和切断异常肌束或纤维束带,松解血管的压迫,恢复正常血流(图14-9-2)。
图14-9-2 分离切断异常肌束
如腘动脉因血栓导致部分或完全闭塞,可取自体大隐静脉或人造血管,在闭塞的两端做搭桥转流术(图14-9-3)。也可将闭塞段切除,将自体静脉或人造血管间置于缺失处,与两断端做端端吻合。
图14-9-3 人造血管在闭塞血管两端搭桥转流
手术意外的处理
1.吻合口出血腘动脉重建后可能存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植物或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。
2.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如发现远端肢体缺血、搏动差,腘动脉未重建但搏动弱者,可能是血栓形成,应该切开取栓;如果重建了腘动脉,应探查吻合口,吻合口远端已经搏动差者,切开吻合口用探条探查流出道;如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,切开吻合口远端,用Fogarty导管进行取栓。
术后处理
1.密切观察患肢远段的血运情况,检查足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度和甲床充盈情况等。
2.术前静脉预防性应用抗生素,术后继续用1~2天。
3.如行血管重建术,需用抗凝、抗血小板和祛聚治疗。
临床经验
一般腘动脉窘迫症如果腘动脉已经闭塞,往往是跨膝关节的病变,因此首选膝上—膝下腘动脉的旁路手术,建议采用自体静脉。