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动脉血栓内膜剥脱术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)

导语:动脉血栓内膜剥脱术属于外科手术学下的腹部和四肢血管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 动脉血栓内膜剥脱术主题,主要讲述动脉血栓,动脉,血管内膜剥脱术等方面医学知识。

手术指征

1.局限于腹主动脉分叉处、髂总动脉或髂外动脉起始部数厘米范围内的粥样硬化病变。

2.局限于股动脉、腘动脉的短段闭塞或狭窄。

3.用人造血管或自体静脉做旁路转流术时,主干动脉吻合口附近有粥样病变5~8cm者(过长效果不佳)。

术前准备

注意纠正全身各重要器官的失常情况。动脉造影可正确显示病变部位、范围、程度、侧支循环,以及远侧动脉的通畅情况等。

麻醉

根据病变部位不同,可选用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧位或根据病变部位选择相应的体位。

手术步骤

根据病变部位做各种相应的切口。游离病变的动脉后,阻断病变段两端的血流(图14-8-1)。

图14-8-1 阻断病变血管两端的血流

如为腹主动脉分叉处的病变,需采用“人”字形切口切开管腔(图14-8-2)。

图14-8-2 腹主动脉分叉处病变,取“人”字形切口切开管腔

用钝性刮匙从远侧开始,剥离血栓和管壁中层(合适的剥离层在中层内1/3处),必要时可套入剥离器进行剥离手术(图14-8-3)。用含肝素和利多卡因的生理盐水冲洗管腔,冲去斑块碎屑和小血块。腹主动脉分叉处或者任何动脉切口缝合后可能引起狭窄者,均应用自体静脉或人工材料制成的补片修复管壁切口,保持管腔通畅。

图14-8-3 钝性刮匙剥离血栓和管壁中层

手术意外的处理

1.吻合口出血吻合后经常会存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是人造血管或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用6-0或者7-0无损伤缝线缝合补片或者宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体缺血、搏动差应探查吻合口;如果吻合口远端已经搏动差,应切开吻合口,用探条探查流出道:如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动尚可,可切开吻合口,用Fogarty导管进行取栓,或者进一步行向远端的旁路搭桥手术。

术后处理

1.密切观察手术部位远侧的血运情况。

2.术中阻断血流时由静脉注入肝素30~50mg,术后低分子肝素皮下注射,每次1支,每日1~2次,共7~10天。

3.术前预防性应用抗生素,术后继续应用抗生素2~3天。

4.长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

5.口服氯吡格雷50~75mg,每日1次,共6个月。

6.定期随访检查下肢动脉及移植物通畅情况。

临床经验

1.动脉局部内膜剥脱后,如果动脉近端有内膜突起,可以不用处理,因为开通血流后,其顺着血流方向,不会影响远端动脉的供血。

2.在动脉切口两端用无损伤缝线缝合开始时,最好用两头针从内而外固定内膜,在腔外打结,然后开始连续缝合。

3.在完成缝合前,必须暂时松开近远端动脉阻断,观察喷血和回血情况,排出气体和血栓、碎屑,然后再阻断,完成吻合。