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动脉内导管取栓术(外科手术学 腹部和四肢血管手术)

导语:动脉内导管取栓术属于外科手术学下的腹部和四肢血管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 动脉内导管取栓术主题,主要讲述动脉,取栓手术等方面医学知识。

手术指征

动脉栓塞堵塞平面在腘动脉或以上者,只要全身条件许可,应及早在确诊后施行此术(发病不超过3天,无肢体坏死者,可望取得良好的效果)。

术前准备

1.心功能不全者应取得内科医师的协助,改善或纠正心脏功能,使患者能耐受手术创伤。

2.及时应用抗凝、扩血管和祛聚等药物。

3.应用抗生素。

4.检测皮肤温度和足背、胫后、腘和股动脉的搏动,除触诊外,用多普勒超声,CTA、MRA、动脉造影等均有助于诊断。

麻醉

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉或局部浸润麻醉,必要时可做全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

检查取栓导管,向导管腔内注入含肝素的生理盐水,明确管腔通畅后,经另一注入道向气囊内注入含肝素的生理盐水,证实无破损和明确气囊最大容量(一般为2~3ml)后,吸出全部液体。在患侧大腿根部沿股动脉行径做纵切口,长6~8cm。显露并游离股总动脉和股浅、股深动脉近侧段。用尖头刀在股总动脉前壁挑开一小裂口。如栓塞平面在此裂口以上,则将导管通过此裂口向近侧插入,插至栓塞的近侧段(图14-10-1)。

图14-10-1 导管向近侧插至栓塞近侧段

向气囊内注入含肝素的生理盐水,使气囊膨胀堵塞动脉管腔(图14-10-2)。

图14-10-2 气囊内注水膨胀,堵塞动脉管腔

将导管向外拉出,以取出管腔内的栓子(图14-10-3)。

图14-10-3 导管向外拉出,取出管腔内栓子

栓子取尽的依据是取出栓子后,有大量搏动性鲜血由裂口处向外涌出。如怀疑取栓未尽,可重复以导管取栓,直至取尽为止。再将导管经管壁裂口插入远侧动脉主干内(一般可达胫腓干动脉),取尽可能存在的栓子或继发血栓,直到回血良好为止(图14-10-4)。

图14-10-4 导管插入远侧动脉主干取栓

经导管向远侧动脉主干注入尿激酶25万U(溶于生理盐水中),以溶解小腿动脉内可能存在的血栓。拔出导管,检测患侧足背和胫动脉搏动情况,以5-0无损伤缝线,间断缝合股动脉上的裂口(图14-10-5)。依次缝合创口各层组织,必要时放置引流。

图14-10-5 间断缝合股动脉上的裂口

若为腹主动脉末端骑跨栓塞,应从左、右侧同时切开插管取栓(图14-10-6)。

图14-10-6 腹主动脉末端骑跨栓塞,两侧同时切开插管取栓

手术意外的处理

1.近端喷血不理想如果反复取栓后近端喷血一直不理想,取栓时有阻力,可能髂动脉有陈旧病变。如果有DSA条件,可以动脉造影,必要时髂动脉扩张或者支架成形;如果没有DSA,可以行股股动脉旁路术。如果取栓后近端喷血一开始好,后逐渐转差,取栓时没有明显阻力,应回顾病史和影像学检查,排除主动脉夹层可能,可考虑行股股动脉旁路术来改善供血。

2.远端回血不理想如果反复取栓股深动脉回血均不理想,应该延长切口到股深动脉开口,剥脱狭窄增生的内膜或者血栓再重建,也可以用补片成形。如果是股浅动脉回血差,有DSA条件时,可行动脉造影,必要时股浅动脉扩张或者支架成形;如果没有DSA,可以切开腘动脉取栓或者股深动脉成形,至少保证股深动脉通畅。

3.吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合宿主血管外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

4.远端下肢动脉缺血术中吻合完毕后如果发现远端肢体仍旧缺血、搏动差,探查吻合口:如果吻合口远端已经搏动差,切开吻合口,用探条探查流出道;如果是吻合的问题,应该重做这一侧的吻合口,吻合时注意保护远端的内膜;如果吻合口远端搏动以及腘动脉搏动尚可,可以先回病房观察。

术后处理

1.注意生命体征和患肢血运恢复情况,发现问题及时处理。

2.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,每日1次,共5~7天。

3.低分子肝素1支,每日1~2次,皮下注射,共5~7天。

4.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便,可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

5.应用抗生素1~2天。

6.为了预防血运重建再灌注后的肾功能损害,应加强水化并碱化尿液,同时密切随访尿量、肾功能和电解质,发现问题及时处理。

临床经验

1.有时腹主动脉骑跨栓两侧先后取栓效果不佳,尤其是心房粘液瘤引起的栓塞,此时可以从两侧上取栓导管,同时往下拉来取栓。

2.下肢动脉取栓后血运重建,局部肢体有时会出现再灌注损伤,表现为肢体明显肿胀、张力高,对此应该静脉用甘露醇和地塞米松进行脱水治疗,并辅以消肿治疗。如果肢体肿胀进一步增高,并出现动脉或神经压迫症状,即骨筋膜室综合征表现,应该进行切开减压。