肛门括约肌成形术(外科手术学 结直肠肛门手术)

手术指征

1.肛门内、外括约肌完全破坏的肛门失禁者。

2.先天性肛门括约肌缺如者。

3.中枢神经系统疾病或肛门直肠神经损伤所造成的肛门失禁者。

术前准备

1.同本章第三十三节“肛门瘢痕切除和括约肌修补术”。

2.根据临床评分、钡灌肠、肛门外括约肌肌电图测定、直肠肛管测压等，确定肛门失禁程度，设计手术方法。

3.有直肠粘膜外翻、肛门瘢痕狭窄、肛周皮肤糜烂或炎症者，治愈后方可手术。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧，下肢外展位，截石位。

手术步骤

1.股薄肌移植括约肌成形术

先取仰卧位。在一侧股上部内侧，沿股薄肌部位做5～8cm切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜。钝性游离股薄肌上段，使之与其他肌肉分离（图8-35-1）。

图8-35-1　钝性游离股薄肌上段，与其他肌肉分离

在膝关节上方内侧做3～4cm切口，在缝匠肌下方与腘窝内侧肌腱之间，游离股薄肌扁圆形肌腱，并向上将肌肉全部游离（图8-35-2）。

图8-35-2　游离股薄肌扁圆形肌腱

在胫骨粗隆下方的内侧做3～4cm切口，自股骨内髁和胫骨内髁游离股薄肌肌腱，并将其在胫骨粗隆内侧止点部切断，至此，股薄肌内侧已完全游离（图8-35-3）。

图8-35-3　股薄肌肌腱在胫骨粗隆内侧止点部切断

将股薄肌自股上部切口拉出。缝合膝关节上方及胫骨粗隆下方两个切口（图8-35-4）。

图8-35-4　股薄肌自股上部切口拉出

改取截石位。在肛门前方和后方之中线、距肛门缘2cm各做一3cm纵形切口。以血管钳自切口的白线以上围绕肛管向两侧分离，形成肛周隧道。并将肛门前方与股上部切口间做钝性分离形成隧道（图8-35-5）。

图8-35-5　肛周及肛门前方与股上部切口间分别分离形成隧道

于对侧耻骨结节处做2～3cm切口，并用血管钳向肛门前方切口做一隧道（图8-35-6）。

图8-35-6　对侧耻骨结节向肛门前方切口做一隧道

提起股薄肌，将其肌腱通过隧道至肛门前方，并绕过肛管对侧经后方至肛门前方切口引出。继而将肌腱通过股薄肌的深面，经肛门前方与耻骨结节的隧道，由耻骨结节切口拉出（图8-35-7）。

图8-35-7　股薄肌通过隧道由耻骨结节切口拉出

再改平卧位。下肢与躯体平行，以使股薄肌完全松弛。术者用示指插入肛门，拉紧肌腱使示指有紧迫感。用4号丝线将肌腱缝合固定在耻骨结节骨膜上（如肌腱长度不够，也可以缝合固定在腹股沟韧带内侧端、内收长肌起点部、陷窝韧带或坐骨结节的骨膜上）（图8-35-8）。缝合切口各层。

图8-35-8　股薄肌腱缝合固定在耻骨结节骨膜上

2.臀大肌移植括约肌成形术

仰卧位，臀部垫高，两下肢分开。在肛门后方两侧坐骨结节之间做弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露两侧臀大肌内侧（图8-35-9）。

图8-35-9　两侧坐骨结节之间弧形切口，切开显露臀大肌内侧

由每侧臀大肌内侧边缘分离一条宽约3cm肌片，其后端仍与尾骨和骶骨相连。肌片长度以离断后能绕至肛管前方为度（图8-35-10）。

图8-35-10　臀大肌内侧边缘分离一条肌片

在肛门前方中线，距肛缘2cm做一切口，以血管钳由切口围绕肛管做钝性分离，使之与肛管后方切口贯通形成隧道（图8-35-11）。

图8-35-11　肛门前方中线切口，围绕肛管分离与肛管后方切口贯通形成隧道

将两侧臀大肌肌片在肛管后方交叉后分别穿过肛管侧方隧道切口引出（图8-35-12）。

图8-35-12　两侧臀大肌肌片在肛管后方交叉穿过肛管侧方隧道引出

术者示指插入肛门，收紧两侧肌片使示指有紧缩感，以4号丝线行两侧肌片褥式缝合（图8-35-13）。缝合各切口。

图8-35-13　收紧两侧肌片，行两侧肌片褥式缝合

3.会阴浅横肌移植括约肌成形术

在肛门前方两侧坐骨结节间做弧形切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露两侧会阴浅横肌（图8-35-14）。

图8-35-14　肛门前方两侧坐骨结节间做弧形切口，切开显露两侧会阴浅横肌

将会阴浅横肌与周围肌肉分离，并在坐骨结节起点部离断（图8-35-15）。

图8-35-15　会阴浅横肌与周围肌肉分离，在坐骨结节起点部离断

在肛门后方中线，距肛门缘2cm做一放射状切口，以血管钳经切口分别沿肛管两侧向前方钝性分离，使其与前方切口贯通形成隧道（图8-35-16）。

图8-35-16　肛门后方中线做放射状切口，沿肛管两侧向前方分离贯通形成隧道

将两侧游离的会阴浅横肌分别经同侧肛管隧道由肛门后方切口拉出。用4号丝线行两肌片褥式缝合（图8-35-17）。

图8-35-17　两侧会阴浅横肌肌片褥式缝合

有时也可用一侧会阴浅横肌离断后，围绕肛管后方与括约肌断端缝合（图8-35-18）。

图8-35-18　一侧会阴浅横肌离断，围绕肛管后方与括约肌断端缝合

手术意外的处理

肛门括约肌成形术一般没有什么手术意外，只有手术效果的差异。

术后处理

1.术后卧床休息7～10天，进流质。给肠道收敛剂如复方樟脑酊2～5ml，每日3次，或服鸦片酊，以减少或停止排便。

2.留置导尿管持续引流尿液。

3.如有引流，术后48小时拔除橡皮片引流，保持创口清洁。

4.口服抗生素，防止感染。

5.术后14天开始训练收缩肛门，做提肛动作。培养定时排便习惯。并用手指扩肛7～14天，以后改用扩肛器扩肛。

临床经验

肛门括约肌成形术无论选做股薄肌或臀大肌成形，实际上多是用横纹肌来替代平滑肌。从功能上说是达不到同等程度效果的，因此在选做前必须要有清晰的认识。然而该手术效果比完全性失禁毕竟要好一些。如果原先不是完全失禁，欲选用这一手术来治疗，应该充分了解手术效果是否能让病人感到满意。对手术期望值很高的病人是绝对不适宜施行这类手术的。至于在这3种手术方式间的抉择，完全根据每位外科医师的个人喜好，没有原则区别和明文规定，疗效也相仿。