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腭裂儿童的护理(口腔医学 口腔颌面外科病人的护理)

导语:腭裂儿童的护理属于口腔医学下的口腔颌面外科病人的护理分支内容。本篇围绕口腔医学 腭裂儿童的护理主题,主要讲述腭裂等方面医学知识。

腭裂是口腔颌面部最常见的一种先天性畸形,表现为硬腭和软腭不同程度的裂开。腭裂可单独发生,也可与唇裂伴发。腭裂病人由于腭部缺裂,口腔与鼻腔直接相通,造成严重的功能障碍,如吸吮、进食、吞咽、咀嚼等功能障碍,尤其吸吮功能和语音功能障碍最为突出。腭裂患儿的面容畸形及功能障碍比唇裂更为严重,对患儿的生活、学习、工作均带来一定的影响。腭裂手术包括初期腭裂整复术及腭裂术后继发畸形的二期整复等相关手术。

护理评估

1.健康史:与唇裂相同,详见本章唇裂护理评估部分。

2.身体状况:

(1)临床表现:出生时即发现腭部裂开,进流质时有鼻孔溢出现象。根据腭裂裂隙程度和部位的不同,其临床表现不同。

1)不完全性腭裂:软腭裂者,仅软腭裂开,有时只限于悬雍垂,不分左右;硬软腭裂者,软腭完全裂开并伴有部分硬腭裂,但牙槽突完整,无左右之分。

软腭裂

硬软腭裂

2)完全性腭裂:单侧完全性腭裂者,其裂隙自悬雍垂至切牙孔完全裂开,并斜向外直抵牙槽嵴,与牙槽突裂相连;双侧完全性腭裂者,常与双侧唇裂同时发生,其裂隙在前颌骨部分各向两侧斜裂直达牙槽嵴,鼻中隔、前颌及前唇部分孤立于中央。

单侧完全性腭裂

双侧完全性腭裂

(2)身体状况评估:评估患儿年龄及体重,腭裂手术年龄需达到10个月,体重不低于8 kg;检测生命体征。14岁以下儿童须进行生长发育评估,了解其生长发育水平,评估有无颈短、肥胖等现象。注意筛查有无小下颌畸形,排查是否为综合征性唇腭裂。检查患儿有无咽部红肿、听诊双肺呼吸音情况。

3.心理-社会状况 与唇裂相同,详见唇裂护理评估部分。

4.实验室及其他检查

  1. 胸片检查:以明确其心肺情况,了解有无肺部感染。
  2. 心电图检查:初步了解有无心脏疾患。
  3. 血常规,主要检查身体有无感染、贫血以及出凝血功能是否正常等。
  4. 血生化及肝肾功能。
  5. 听力检查:筛查有无腭裂伴发性中耳炎致听力损害的情况。
  6. 中耳鼓室压测定:了解中耳功能情况,如有无中耳积液等。
  7. 鼻咽纤维镜检查:了解腭咽闭合情况。
  8. 语音评估:评估其语音功能状况。

【治疗原则】以外科手术为中心的序列治疗。

【常见护理诊断/问题】详见唇裂相关内容。

护理措施

1.术前护理 详见唇裂相关内容。

2.腭裂术后护理

(1)保持呼吸道通畅

  1. 同唇裂手术一样,腭裂手术由于麻醉插管的刺激和气管插管压迫呼吸道导致呼吸道黏膜充血水肿,术中镇静剂的使用及术后麻醉药物的残余作用让患儿处于沉睡状态,咽部分泌物容易误吸而导致吸入性窒息。
  2. 腭裂术后咽腔较术前缩小,口内伤口覆盖的碘纺纱布与后坠的舌体使口咽通气道变窄,可使有效通气量减少。
  3. 术后应密切观察呼吸频率、节律、对称性、呼吸音,及时有效地抽吸口内、鼻腔内的分泌物,防止缺氧、窒息的发生。
  4. 麻醉未醒前应平卧头偏向一侧,持续低流量吸氧2~4 L/min;需注意观察皮肤、黏膜及口唇颜色,判断有无发绀等。
  5. 腭裂患儿术后舌头以缝线牵拉固定,可在发生窒息等紧急情况时可牵拉后坠的舌体而改善通气。

(2)生命体征监测:详见唇裂术后相关内容。

(3)伤口的观察及护理

  1. 观察伤口有无渗血、渗液、肿胀、淤血、青紫等。
  2. 腭裂术后对口内伤口的观察,因是否放置碘纺纱布而不同。未放置纱布者其伤口观察较为直观。部分裂隙较宽的腭裂术后为保护创面、减少出血,在腭部伤口处覆盖一块碘纺纱布,需要患儿张口并发“啊”音,或以棉签、压舌板按压舌体才能充分暴露软腭部位。此类患儿需密切观察口内敷料有无松动脱落堵塞呼吸道,并同时注意观察敷料或分泌物的颜色。
  3. 观察患儿有无呛咳及频繁吞咽、血压的变化,以判断伤口是否出血。
  4. 正常情况下,手术当天患儿口、鼻腔内可能会有少许淡血性分泌物,其颜色会逐渐变淡。
  5. 全麻清醒后,由于疼痛、饥饿,以及碘纺纱布的特殊气味,患儿易烦躁哭闹,使伤口张力增加,刺激创面出血。应注意安抚患儿,并注意避免其自行抓挠伤口。
  6. 腭裂术后如有少量鼻腔渗血时,可以1%盐酸麻黄碱滴鼻,或填塞鼻腔止血。
  7. 腭裂术后碘仿纱布拆除时间根据手术方式不同而定,分别在术后3~7天进行;伤口使用可吸收线,不必拆线。

(4)药物的使用及输液管理:详见唇裂术后相关内容。

(5)术后疼痛护理:因手术的类型及患儿的个体差异,术后疼痛的表现存在明显的不同,可采用药物、雾化、物理、心理护理等方法对不同的患儿采取不同的疼痛护理措施。

(6)术后饮食护理:同唇裂手术一样,腭裂手术当天麻醉清醒后4小时可开始进食流质。已进普食的腭裂患儿,手术当天进食流质饮食;术后次日至2周进食软食,如粥、软米饭、面包、馄饨等;术后第3周起可进食普通饮食。术后半年内不可进食骨头、坚果等坚硬带刺的食物。

(7)术后口腔护理:小儿免疫功能不完善,机体抵抗力低,且不易合作,口内分泌物不易彻底清除,加之口内腺体分泌减少,自洁功能降低,极易使细菌积聚繁殖,造成伤口感染、裂开,形成口鼻瘘。术后可予漱口液漱口,不能配合含漱者,应在进食食物前后再进食少量温开水,除去口内食物残渣,以达到清洁口腔的目的。

3.不同类型腭裂手术的术后护理

(1)腭裂同期行中耳鼓膜穿刺或鼓膜切开置管术的术后护理

  1. 术后取患侧卧位,双侧中耳手术者取平卧位,头部适当制动。
  2. 观察耳部伤口有无渗血、出血,有无脓液溢出(术后当日淡血性液体为正常)。
  3. 观察耳后有无红肿、压痛,询问患儿有无头昏、耳鸣、听力下降等不适症状。中耳置管术后早期若继发急性化脓性中耳炎可表现为疼痛、流脓、持续发烧、烦躁和哭闹。
  4. 保持外耳道清洁,防止管道堵塞,术后2周内可给予地塞米松、糜蛋白酶,加生理盐水混合液滴耳。
  5. 术后予流质或软食,逐步过渡到普食,健侧咀嚼,饮食宜温热,忌过硬过烫及辛辣刺激的食物。应避免溢奶、呛奶,以免奶液流入外耳道。
  6. 若PE管脱落,可不予特殊处理。若掉入鼓室,则应及时取出,但不必立即重新中耳置管;若鼓室内有积液,应考虑重新放置通气管。通气管留置时间最短为6~8周,最长可达半年或1年。
  7. 术后应严格避免污水进入外耳道,洗头沐浴时可将凡士林棉球或橡胶耳塞塞入外耳道,也可使用浴帽。半年内禁止游泳。
  8. 术后须避免感冒,避免过度哭闹及剧烈运动,以免增大中耳腔内压力。
  9. 应教会患儿及家属正确滴鼻滴耳的方法,勿自行随便挖耳。
  10. 提倡正确的擤鼻方法,即用手指按住一侧鼻孔,稍用力向外擤出对侧鼻孔的鼻涕,用同法再擤另一侧;如果鼻腔堵塞鼻涕不易擤出时,可先用呋麻滴鼻液滴鼻,待鼻腔通气后再擤。

(2)腭咽闭合不全矫治术的术后护理

  1. 术后可适当抬高床头,取头侧卧位,以利于口内分泌物自然引流。
  2. 注意保持呼吸道通畅:咽成形术术后伤口渗血、分泌物增多,应及时抽吸,必要时可以应用抑制腺体分泌的药物及止血药物。
  3. 密切观察呼吸情况:咽成形术后咽腔缩小,加之手术刺激引起水肿以及术后疼痛等原因使患儿呼吸受到影响;可嘱患儿张口呼吸,以一小块湿纱布遮盖口唇以湿润空气,避免咽干;术后可常规行雾化吸入治疗;若患儿自觉呼吸困难或血氧饱和度较低者,可经口腔低流量吸氧以防止缺氧。
  4. 咽部手术术后出血多易随吞咽而下,不易被发现,术后应特别留意观察。需要患儿张口并发“啊”音,或以棉签、压舌板按压舌体才能充分暴露手术部位。此外,尚需留意观察患儿有无频繁吞咽,结合血压的变化判断伤口是否出血。少量渗血可滴麻黄素止血,或遵医嘱酌情使用止血药;出血较多者则需重返手术室止血。
  5. 疼痛护理:术后述咽喉部和颈部的疼痛最常见,应及时遵医嘱给予止痛药物并加强心理护理。
  6. 咽部手术术后患儿常出现打鼾现象,应教会其正确卧位,如睡觉时抬高床头,尽量避免头颈屈曲;若过度憋气,家属应将其唤醒调整体位。告知家属其打鼾现象会随着术后时间的推移而逐渐好转。

健康指导

(1)疾病相关知识、治疗模式及治疗时机的知识宣教:详见唇裂相关内容。

(2)饮食指导

  1. 可不改变喂养方式,继续按原喂养方式喂养。
  2. 腭裂术后1周予半流质或软食,每日5~6餐;腭裂术后2周软食为主,少食多餐;术后3周可进普食,半年内避免坚硬、带刺食物。术后应给予营养丰富、易消化的清淡饮食,忌食辛辣食物,减少对伤口的刺激。
  3. 避免使用筷子或吸管,以免增加伤口张力而影响伤口愈合。
  4. 喂养时温度适宜,以免引起伤口出血。

(3)康复指导:3岁以下腭裂手术的患儿于3岁半复诊,3岁以上者术后1年复诊。根据复诊情况决定是否需要语音训练并制订具体的训练计划,语音评估及语音训练须由专业的语音康复治疗师,按照一定的疗程,系统规范地进行训练。