局部晚期乳腺癌的诊断和治疗安排(乳腺肿瘤学 局部晚期乳腺癌与新辅助化疗)

局部晚期乳腺癌的诊断

1．病理学诊断：应常规在超声引导下空芯针穿刺活检，在肿瘤内多处取材，便于确诊。如空芯针活检失败或不能明确诊断，必要时可切取活检。检测的内容至少应包括乳腺癌的病理组织学类型、组织分级、ER、PR、HER-2和Ki-67。

对于腋窝或锁骨上淋巴结有转移者，应行细针穿刺针吸活检证实，便于疾病分期。

2．影像学检查：对于局部晚期乳腺癌患者，不论其年龄大小，常规行双侧乳房X线钼靶检查。对X线显示在乳房不同象限有弥散多灶或多处微钙化的患者，即使是新辅助化疗反应很好也不宜采用保乳手术（保乳手术禁忌证）。

超声是局部晚期乳腺癌患者最常用的影像学检查方法。对乳房，腋窝及锁骨上、下区淋巴结应仔细检查，可了解病变范围，为临床分期和判断预后提供重要信息。但超声不能检出<5mm转移淋巴结，存在有一定的假阴性率（20%左右）。

对于局部晚期乳腺癌患者，应系统检查有无远处转移，包括肺、腹部、盆腔CT，以及骨扫描等尤为重要。有新发生固定部位的骨痛，对可疑部位行X线或CT或MRI检查。也应警惕无症状远处转移灶存在的可能，此类情况在临床早期乳腺癌病例中只占2%～3%，而局部晚期乳腺癌患者存在的可能性高达30%左右。

局部晚期乳腺癌的治疗安排

当证实有远处转移时，治疗的原则应以全身治疗为主。虽然也有人认为，即使发生远处转移，行根治性乳房切除对患者的生存可能有益。但这些回顾性分析因无法控制固有选择性偏差，价值有限。当然，在某些情况下，如仅发现有预后相对较好的骨转移或其他部位孤立病灶，经全身治疗后在较长时间内病变稳定、无进展，选择性地施行原发病灶的乳房切除根治术，对患者的生存可能会有所改善。

术前化疗2个周期后要评估疗效，包括影像学，常用超声检查，与治疗前检查测得的病变大小、范围对照。如肿瘤对化疗无反应或病情有进展，应及时更换非交叉耐药化疗药。更换化疗方案后，要密切监测肿瘤对化疗的反应，以免肿瘤产生多药耐药而致疾病进展难以处理。如确属多药耐药者，应停用化疗，改用其他疗法。可手术者，争取手术切除后辅助放疗。新辅助化疗结束后，疗效评价包括临床触诊测量、影像学评估和术后病理学评价。